(医療機関向けページ)肝炎ウイルス検査費用助成にかかる様式について

2019年09月20日 | コンテンツ番号 29825

「秋田県医療機関型肝炎検査実施要領」に基づく肝炎ウイルス検査と「秋田県陽性者フォローアップ事業実施要領」に基づく初回精密検査定期検査の関係様式について、以下に掲載します。

◎医療機関型肝炎ウイルス検査 様式

「結果通知書」、「申込(問診)票及びフォローアップ同意票」、「実施報告書」 [40KB]

 ○ 本事業は、医療機関は受検者から費用を徴収せず、県医師会を通じて県に請求します。 

 ○ 助成対象者:検査を希望する秋田市民以外の秋田県民(過去に肝炎ウイルス検査を受検したことがない方)

  秋田市民の方には、秋田市が実施する助成事業をご案内ください。→ 秋田市保健所のページ(外部リンク)

○ 実施報告書等は1か月毎に取りまとめ速やかに、最終分は検査を実施した年度末日までに、秋田県医師会事務局に提出してください。

  秋田県医師会事務局(☎ 018-833-7401) 〒010-0874 秋田市千秋久保田町6番6号         

  (注)検査を実施した年度末日までに提出がない場合、本事業の助成対象外となります。 

○ 本事業を実施する県の委託医療機関は、こちら(無料検査欄に【○】となっている医療機関)

       新規登録、登録の変更、辞退の申請書等は、こちらからダウンロードできます。詳しくは県保健・疾病対策課(☎018-860-1424)にお問い合わせください。  

◎初回精密検査 様式

〈職域の肝炎ウイルス検査実施機関向け〉

・「職域検査受検証明書」  PDF版  [32KB] ・ Word版  [13KB]

○ 本事業では、上記の医療機関型肝炎ウイルス検査、保健所で実施する肝炎ウイルス検査、市町村の健康増進事業の肝炎ウイルス検診に加え、職域で実施する肝炎ウイルス検査(事業主や職域の保険者が実施する肝炎ウイルス検査)を受けて陽性と判定された方も費用助成の対象となります。(いずれも秋田県内に住所のある方が対象)

○ 職域の肝炎ウイルス検査を実施した機関は、陽性者に対し検査結果を通知する際、職域検査受検証明書を同封します。

○ また、陽性者に対し、県等のフォローアップに同意することで、初回精密検査の費用請求ができることを案内します。
 ⇒ (リーフレット)初回精密検査・定期検査を受ける方へ [254KB]

 
〈精密検査実施医療機関向け〉

○ 本事業は、受検者が医療機関に費用を支払い、領収書や診療明細書等を添えて県に請求します。
 (医療機関は、通常どおり検査費用を請求してください。)  

○ 助成対象者(陽性判定後の初回の精密検査のみ) ※全ての要件に該当する方

 (1) 次の検査で陽性と判定された秋田県民(本事業については、秋田市民も対象となります。)
  ・医療機関型肝炎ウイルス検査
  ・保健所で実施する肝炎ウイルス検査
  ・市町村の健康増進事業の肝炎ウイルス検診
  ・職域で実施する肝炎ウイルス検査

 (2) 医療保険各法(後期高齢者含む)の規定による被保険者又は被扶養者

 (3) 県又は市町村のフォローアップに同意している方

 (4) 県の協力医療機関において、初回精密検査を受けた方

 (5) 肝炎ウイルス検査・検診で陽性と判定された日から1年以内に申請した方 

○ 診断書発行料、治療にかかる費用、助成対象外の検査については全額自己負担となります。

○ 本事業を実施する県の委託医療機関は、こちら(検査費用助成欄に【○】となっている医療機関)

      新規登録、登録の変更、辞退の申請書等は、こちらからダウンロードできます。詳しくは県保健・疾病対策課(☎018-860-1424)にお問い合わせください。

◎定期検査 様式

◎定期検査 様式 [12KB] 

○ 本事業は、受検者が医療機関に費用を支払い、領収書や診療明細書等を添えて県に請求します。
 (医療機関は、通常どおり検査費用を請求してください。)  

○ 助成対象者(年度2回まで) ※全ての要件に該当する方

 (1) 検査を希望する秋田県民(本事業については、秋田市民も対象となります。)

 (2) 肝炎ウイルスを原因とする慢性肝炎、肝硬変、肝がん患者(治療後の経過観察を含む。)

   (注)肝炎医療費助成受給者証を有している方は助成対象外

 (3) 医療保険各法(後期高齢者含む)の規定による被保険者又は被扶養者

 (4) 市町村民税(所得割)課税年額が235,000円未満の世帯に属する方

 (5) 県又は市町村のフォローアップに同意している方

 (6) 県の協力医療機関において、定期検査を受けた方

 (7) 検査を受けた年度末までに申請した方 

○ 助成費用は、非課税世帯に属する方を除き、一定の自己負担があります。

   また、診断書発行料、治療にかかる費用、助成対象外の検査については全額自己負担となります。

○ 本事業を実施する県の委託医療機関は、こちら(検査費用助成欄に【○】となっている医療機関)

   新規登録、登録の変更、辞退の申請書等は、こちらからダウンロードできます。詳しくは県保健・疾病対策課(☎018-860-1424)にお問い合わせください。

申請書ダウンロード(指定医療機関関係)

・肝炎指定医療機関申請書

・肝炎指定医療機関変更届

・肝炎指定医療機関辞退届