（医療機関向けページ）肝炎ウイルス検査費用助成にかかる様式について
2023年09月05日 | コンテンツ番号 29825
「秋田県医療機関型肝炎検査実施要領」に基づく肝炎ウイルス検査と「秋田県肝炎ウイルス検査陽性者フォローアップ事業実施要領」に基づく初回精密検査・定期検査の関係様式について、以下に掲載します。
医療機関型肝炎ウイルス検査
秋田県医療機関型肝炎ウイルス検査実施要領 [318KB]
各種様式「結果通知書」、「申込（問診）票及びフォローアップ同意票」、「実施報告書」 [138KB]
- 本事業では、医療機関は受検者から費用を徴収せず、県医師会がとりまとめ県に請求します。
- 対象者：検査を希望する秋田市民以外の秋田県民（過去に肝炎ウイルス検査を受検したことがない方）
- 秋田市民の方には、秋田市が実施する助成事業をご案内ください。→秋田市保健所のページ（外部リンク）
- 実施報告書等は１か月毎に取りまとめ速やかに、秋田県医師会事務局に提出してください。
- 各年度最終分の報告及び請求は別途通知する期日（例年、４月上旬頃としています）までに、秋田県医師会事務局に提出してください。
- 秋田県医師会事務局（☎ 018-833-7401） 〒010-0874 秋田市千秋久保田町６番６号
- 本事業を実施する県の委託医療機関は、こちら（無料検査欄に【○】となっている医療機関）
- 新規登録、登録の変更、辞退の申請書等は、こちらからダウンロードできます。詳しくは県保健・疾病対策課（Tel:018-860-1424）にお問い合わせください。
初回精密検査 各様式
精密検査実施医療機関の方へ
秋田県肝炎ウイルス検査陽性者フォローアップ事業実施要領 [297KB]
（様式１）フォローアップ同意書（PDF） [53KB]
（様式３）肝炎検査費用請求書（PDF） [67KB]
- 本事業は、受検者が医療機関に費用を支払った後に、領収書や診療明細書等を添えて県に申請します。（医療機関は、通常どおり検査費用を請求してください。）
- 助成対象者（陽性判定後の初回の精密検査のみ）※全ての要件に該当する方
- 次の検査で陽性と判定された秋田県民（本事業については、秋田市民も対象となります。）
- 医療機関型肝炎ウイルス検査（県又は秋田市が委託した医療機関での無料検査若しくは県が委託した医療機関が出張して行う無料の検査）
- 保健所が実施する肝炎ウイルス検査
- 市町村の健康増進事業の肝炎ウイルス検診
- 職域で実施する肝炎ウイルス検査
- 市町村が実施する妊婦健康診査で行う肝炎ウイルス検査
- 手術前に行う肝炎ウイルス検査
- 医療保険各法（後期高齢者含む）の規定による被保険者又は被扶養者
- 県又は市町村のフォローアップに同意している方
- 県の協力医療機関において、初回精密検査を受けた方
- 肝炎ウイルス検査・検診で陽性と判定された日から１年以内※に申請した方
※妊婦健診で行う肝炎ウイルス検査又は手術前に行う肝炎ウイルス検査については、陽性と判定された日から１年を超えていても申請できる場合があります。
- 診断書発行料、治療にかかる費用、助成対象外の検査については全額自己負担となります。
- 本事業を実施する県の委託医療機関は、こちら（検査費用助成欄に【○】となっている医療機関）
新規登録、登録の変更、辞退の申請書等は、こちらからダウンロードできます。詳しくは県保健・疾病対策課（☎018-860-1424）にお問い合わせください。
職域の肝炎ウイルス検査実施機関の方へ
職域検査受検証明書（PDF）、職域検査受検証明書（Word）
- 本事業では、上記の検査に加え、職域で実施する肝炎ウイルス検査（事業主や職域の保険者が実施する肝炎ウイルス検査）を受けて陽性と判定された方も費用助成の対象となります。（秋田県内に住所がある方が対象です。）
- 職域の肝炎ウイルス検査を実施した機関は、陽性者に対し検査結果を通知する際、職域検査受検証明書を同封してください。
- また、陽性者に対し、県等のフォローアップに同意することで、初回精密検査の費用請求ができることを案内してください。
定期検査 各様式
秋田県肝炎ウイルス検査陽性者フォローアップ事業実施要領 [298KB]
（様式１）フォローアップ同意書（PDF） [53KB]
（様式３）肝炎検査費用請求書（PDF） [67KB]
（様式４）定期検査用診断書様式（PDF） [29KB]
（様式５）合算対象除外希望申請書様式（PDF） [39KB]
- 本事業は、受検者が医療機関に費用を支払った後に、領収書や診療明細書等を添えて県に申請します。（医療機関は、通常どおり検査費用を請求してください。）
- 助成回数：年度２回まで（ただし初回精密検査費用助成を受けた年度は１回まで）
- 助成対象：次の全ての要件に該当する方
- 検査を希望する秋田県民（本事業は秋田市民も対象となります）
- 肝炎ウイルスを原因とする慢性肝炎、肝硬変、肝がん患者（治療後の経過観察を含む）※肝炎医療費助成受給者証を有している方は助成対象外
- 医療保険各法（後期高齢者含む）の規定による被保険者又は被扶養者
- 市町村民税（所得割）課税年額が235,000円未満の世帯に属する方
- 県又は市町村のフォローアップに同意している方
- 県の協力医療機関において、定期検査を受けた方
- 検査を受けた年度の年度末までに県に申請書を提出した方
- 助成費用は、非課税世帯に属する方を除き、一定の自己負担があります。また、診断書発行料、治療にかかる費用、助成対象外の検査については全額自己負担となります。
- 本事業を実施する県の委託医療機関は、こちら（検査費用助成欄に【○】となっている医療機関）
新規登録、登録の変更、辞退の申請書等は、こちらからダウンロードできます。詳しくは県保健・疾病対策課（☎018-860-1424）にお問い合わせください。