医療法関係様式
コンテンツ番号：2219
更新日：
令和3年4月1日より、押印廃止の対応を行っております。従前の記名押印欄に、「印」の文字が無い様式につきましては、押印は不要です。
なお、文書の真正性を担保するため、文書作成責任者または担当者の氏名・住所・連絡先（電話番号、メールアドレス等）を必ず記載してください。
また、県以外の機関等からの厳格な証明を求めるもの、県以外の機関等が押印を求めるもの及び当事者間の意思の決定内容等を証するもの等については、押印を継続するものもございます。様式（例）の内容をよくご確認のうえ、お手続きください。
| No. | 様式の名称 | ダウンロードファイル | |
|---|---|---|---|
| 01 |
様式第1号 医療機能情報報告書 （No.01～01-5は医療機能情報報告を紙で報告する場合に使用） |
Word [21KB] | PDF [43KB] |
| 01-2 | 医療機能情報報告書 病院用 | Excel [2139KB] | |
| 01-3 | 医療機能情報報告書 医科診療所用 | Excel [1819KB] | |
| 01-4 | 医療機能情報報告書 歯科診療所用 | Excel [1901KB] | |
| 01-5 | 医療機能情報報告書 助産所用 | Excel [1178KB] | |
| 02 |
様式第2号 医療機能情報変更報告書 （No.2～02-5は医療機能情報変更報告を紙で報告する場合に使用） |
Word [20KB] | PDF [36KB] |
| 02-2 | 医療機能情報変更報告書 病院用 | Excel [1334KB] | |
| 02-3 | 医療機能情報変更報告書 医科診療所用 | Excel [1320KB] | |
| 02-4 | 医療機能情報変更報告書 歯科診療所用 | Excel [1016KB] | |
| 02-5 | 医療機能情報変更報告書 助産所用 | Excel [995KB] | |
| 03 |
かかりつけ医機能報告書 （No.3、3-2はかかりつけ医機能報告を紙で報告する場合に使用） |
Word [19KB] | PDF [43KB] |
| 03-2 | 調査票（かかりつけ医機能報告） | ||
| 04 |
様式第４号 かかりつけ医機能変更報告書 （紙で報告する場合に使用） |
||
| 05 | 様式第５号 病院又は診療所開設許可申請書 | Word [46KB] | PDF [151KB] |
| 06 | 様式第６号 助産所開設許可申請書 | Word [19KB] | PDF [58KB] |
| 07 | 様式第７号 病院、診療所又は助産所開設届 | Word [20KB] | PDF [58KB] |
| 08 | 様式第８号 診療所開設届 | Word [21KB] | PDF [72KB] |
| 09 | 様式第９号 助産所開設届 | Word [20KB] | PDF [61KB] |
| 10 | 様式第10号 病院、診療所又は助産所の開設許可事項変更許可申請書 | Word [39KB] | PDF [117KB] |
| 11 | 様式第11号 診療所病床設置許可申請書 | Word [25KB] | PDF [77KB] |
| 12 | 様式第12号 診療所病床の設置許可事項変更許可申請書 | Word [19KB] | PDF [54KB] |
| 13 | 様式第13号 診療所病床設置届出書 | Word [21KB] | PDF [45KB] |
| 14 | 様式第14号 病院、診療所又は助産所の開設許可（届出）事項変更届 | Word [19KB] | PDF [62KB] |
| 15 | 様式第15号 診療所病床の設置許可事項変更届 | Word [19KB] | PDF [49KB] |
| 16 | 様式第16号 地域医療支援病院名称使用承認申請書 | Word [49KB] | PDF [169KB] |
| 17 | 様式第17号 地域医療支援病院業務報告書 | Word [33KB] | PDF [151KB] |
| 18 | 様式第18号 専属薬剤師設置免除許可申請書 | Word [18KB] | PDF [47KB] |
| 19 | 様式第19号 病院、診療所又は助産所の廃止、休止又は再開届 | Word [18KB] | PDF [45KB] |
| 20 | 様式第20号 病院、診療所又は助産所の開設者の死亡又は失踪届 | Word [18KB] | PDF [47KB] |
| 21 | 様式第21号 開設者が他の者を管理者とする許可申請書 | Word [18KB] | PDF [50KB] |
| 22 | 様式第22号 2箇所以上の病院、診療所又は助産所管理許可申請書 | Word [20KB] | PDF [55KB] |
| 23 | 様式第23号 病院医師宿直免除申請書 | Word [19KB] | PDF [58KB] |
| 24 | 様式第24号 病院、診療所又は助産所使用許可申請書 | Word [19KB] | PDF [49KB] |
| 25 | 様式第25号 エックス線装置設置届 | Word [21KB] | PDF [55KB] |
| 25-2 | 別紙１（エックス線装置の届出） | Word [28KB] | PDF [117KB] |
| 26 | 様式第26号 診療用高エネルギー放射線発生装置設置届 | Word [19KB] | PDF [56KB] |
| 26-2 | 別紙２（診療用高エネルギー放射線発生装置の届出） | Word [26KB] | PDF [101KB] |
| 27 | 様式第27号 診療用放射線照射装置設置届 | Word [19KB] | PDF [61KB] |
| 27-2 | 別紙３（診療用放射線照射装置の届出） | Word [30KB] | PDF [113KB] |
| 28 | 様式第28号 診療用放射線照射器具設置届 | Word [19KB] | PDF [60KB] |
| 28-2 | 別紙４（診療用放射線照射器具の届出） | Word [29KB] | PDF [110KB] |
| 29 | 様式第29号 診療用放射線照射器具（診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素）使用予定届 | Word [18KB] | PDF [52KB] |
| 29-2 |
別紙５（診療用放射線照射器具の使用予定届出様式） |
Word [17KB] | PDF [36KB] |
| 29-3 | 別紙６（診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用予定の届出様式） | Word [17KB] | PDF [35KB] |
| 30 | 様式第30号 放射性同位元素装備診療機器設置届 | Word [19KB] | PDF [58KB] |
| 30-2 | 別紙７（放射性同位元素装備診療機器の届出） | Word [22KB] | PDF [82KB] |
| 31 | 様式第31号 診療用放射性同位元素使用器具設置届 | Word [19KB] | PDF [62KB] |
| 31-2 | 別紙８（診療用放射性同位元素使用器具の届出） | Word [30KB] | PDF [116KB] |
| 32 | 様式第32号 診療用放射性同位元素（陽電子断層撮影診療用放射性同位元素）設置届 | Word [20KB] | PDF [62KB] |
| 32-2 | 別紙９（診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素の届出） | Word [31KB] | PDF [120KB] |
| 33 | 様式第33号 エックス線装置等届出事項変更届 | Word [19KB] | PDF [55KB] |
| 34 | 様式第34号 エックス線装置等廃止届 | Word [19KB] | PDF [55KB] |
| 35 | 様式第35号 診療用放射性同位元素（陽電子断層撮影診療用放射性同位元素）廃止後の措置届 | Word [20KB] | PDF [52KB] |
| 36 | 様式第36号 オンライン診療受診施設設置届出書 | Word [20KB] | PDF [65KB] |
| 36-2 | オンライン診療基準等の確認をするためのチェックリスト | PDF [213KB] | |
| 37 | 様式第37号 オンライン診療受診施設設置届出事項変更届 | Word [19KB] | PDF [55KB] |
| 38 | 様式第38号 オンライン診療受診施設の廃止、休止又は再開届出書 | Word [19KB] | PDF [46KB] |
| 39 | 様式第39号 オンライン診療受診施設の設置者の死亡又は失踪届 | Word [19KB] | PDF [47KB] |
| 40 | 様式第40号 医療法人設立認可申請書 | Word [20KB] | PDF [69KB] |
| 41 | 様式第41号 医療法人の理事を1人又は2人とする認可申請書 | Word [18KB] | PDF [48KB] |
| 42 | 様式第42号 医師又は歯科医師でない理事を理事長とする認可申請書 | Word [18KB] | PDF [44KB] |
| 43 | 様式第43号 医療法人業務（財産）報告 | Word [18KB] | PDF [42KB] |
| 44 | 様式第44号 管理者の一部を理事に加えないこととする認可申請書 | Word [19KB] | PDF [46KB] |
| 45 | 様式第45号 定款（寄附行為）変更認可申請書 | Word [18KB] | PDF [57KB] |
| 46 | 様式第46号 定款（寄附行為）変更届 | Word [18KB] | PDF [45KB] |
| 47 |
様式第47号 医療法人事業報告書等届 （No.47～47-10は、事業報告書等届を紙で提出する場合に使用） |
Word [19KB] | PDF [58KB] |
| 47-2 | 医療法人事業報告書等届 別紙様式1 事業報告書 | Word [23KB] | PDF [96KB] |
| 47-3 | 医療法人事業報告書等届 別紙様式2 財産目録 | Excel [22KB] | |
| 47-4 | 医療法人事業報告書等届 別紙様式3－1、3－2 貸借対照表 | Excel [33KB] | |
| 47-5 | 医療法人事業報告書等届 別紙様式4－1、4－2 損益計算書 | Excel [25KB] | |
| 47-6 | 医療法人事業報告書等届 別紙様式5 関係事業者との取引の状況に関する報告書 | Excel [13KB] | |
| 47-7 | 医療法人事業報告書等届 別紙様式6 監事の監査報告書 | Word [18KB] | PDF [55KB] |
| 47-8 | 医療法人事業報告書等届 医療法第51条第2項に該当する医療法人が作成する事業報告書等の様式（第一～九号） | Excel [95KB] | |
| 47-9 | 医療法人事業報告書等届 社会医療法人債発行法人が作成する事業報告書等の様式（第一～十二号） | Excel [111KB] | |
| 47-10 | 重要な会計方針等に関する注記 | Word [16KB] | PDF [55KB] |
| 48 |
様式第48号 医療法人が開設する病院又は診療所の経営情報等の報告届 （No.48～48-4は、経営情報等の報告を紙で提出する場合に使用） |
Word [19KB] | PDF [52KB] |
| 48-2 | 経営状況に関する情報及び職種別給与総額及びその人数に関する情報（病院） | Excel [227KB] | |
| 48-3 | 経営状況に関する情報及び職種別給与総額及びその人数に関する情報（診療所） | Excel [226KB] | |
| 48-4 | 医療法人の経営情報等「報告対象外医療法人」 | Excel [116KB] | |
| 49 | 様式第49号 医療法人解散認可申請書 | Word [18KB] | PDF [50KB] |
| 50 | 様式第50号－1 医療法人合併認可申請書 | Word [18KB] | PDF [62KB] |
| 51 | 様式第50号－2 医療法人分割認可申請書 | Word [18KB] | PDF [62KB] |
| 52 | 様式第51号 医療法人登記届 | Word [18KB] | PDF [43KB] |
| 53 | 様式第52号 医療法人役員変更届 | Word [22KB] | PDF [61KB] |
| 54 | 様式第53号 医療法人解散届 | Word [19KB] | PDF [54KB] |
| 55 | 様式第54号 清算中就職した清算人登記届 | Word [18KB] | PDF [44KB] |
| 56 | 様式第55号 清算結了届 | Word [18KB] | PDF [46KB] |
| 57 | 様式第56号 医療法人財産処分認可申請書 | Word [19KB] | PDF [53KB] |
| 58 | 様式第57号 医療法人財産帰属認可申請書 | Word [19KB] | PDF [54KB] |
| 59 | 様式例1 設立当初の財産目録 | Excel [30KB] | |
| 60 | 様式例1－2 財産目録の明細書 | Excel [22KB] | |
| 61 | 様式例1－3 設立時の負債内訳書 | Excel [21KB] | |
| 62 | 様式例1－4 負債残高証明及び債務引継承認願（負債全額を法人に引き継ぐ場合） | Word [16KB] | PDF [47KB] |
| 63 | 様式例1－5 負債残高証明及び債務引継承認願（負債の一部を法人に引き継ぐ場合） | Word [16KB] | PDF [51KB] |
| 64 | 様式例1－6 負債残高証明及び債務引継承認願（リース物件を法人に引き継ぐ場合） | PDF [47KB] | |
| 65 | 様式例1－7 買掛金引継承認願 | Word [16KB] | PDF [42KB] |
| 66 | 様式例2 設立総会議事録（例） | Word [19KB] | PDF [83KB] |
| 67 | 様式例3 設立趣意書 | Word [16KB] | PDF [48KB] |
| 68 | 様式例4 役員及び社員（評議員）の名簿 | Word [19KB] | PDF [39KB] |
| 69 | 様式例5 開設病院等の概要（通常） | Word [22KB] | PDF [85KB] |
| 70 | 様式例5－2 開設病院等の概要（省略） | Word [20KB] | PDF [74KB] |
| 71 | 様式例6 覚書 | Word [16KB] | PDF [46KB] |
| 72 | 様式例7 附帯業務（疾病予防運動施設）の概要 | Word [16KB] | PDF [66KB] |
| 73 | 様式例8 附帯業務（疾病予防温泉利用施設）の概要 | Word [18KB] | PDF [80KB] |
| 74 | 様式例9 設立（定款又は寄附行為変更）後2年間の事業計画 | Word [16KB] | PDF [39KB] |
| 75 | 様式例10 設立後2年間の予算書 | Excel [18KB] | |
| 76 | 様式例10－2 予算明細書 | Excel [21KB] | |
| 77 | 様式例10－3 職員給与費内訳書 | Excel [18KB] | |
| 78 | 様式例10－4 役員報酬内訳書 | Excel [14KB] | |
| 79 | 様式例11 履歴書 | Word [18KB] | PDF [74KB] |
| 80 | 様式例12 委任状 | Word [16KB] | PDF [30KB] |
| 81 | 様式例13 役員就任承諾書 | Word [16KB] | PDF [34KB] |
| 82 | 様式例14 管理者就任承諾書 | Word [16KB] | PDF [39KB] |
| 83 | 様式例15 新旧条文対照表 | Word [15KB] | PDF [26KB] |
| 84 | 様式例16 定款等変更議事録（例） | Word [18KB] | PDF [79KB] |
| 85 | 様式例17 定款又は寄附行為変更後2年間の予算書 | Word [16KB] | PDF [30KB] |
| 86 | 様式例18 設立代表者（理事長）の原本証明 | Word [16KB] | PDF [41KB] |
| 87 | 参考様式 巡回健診等実施計画届出書 | Word [24KB] | PDF [92KB] |
| 88 | 様式第58号 地域医療連携推進法人認定申請書 | Word [19KB] | PDF [61KB] |
| 88-2 | 様式第58号別添1 医療連携推進方針 | Word [24KB] | PDF [38KB] |
| 88-3 | 様式第58号別添2 理事及び監事の氏名、生年月日及び住所等を記載した書類 | Word [25KB] | PDF [48KB] |
| 88-4 | 様式第58号別添3 認定基準に適合することを証する書類（70条の3） | Word [46KB] | PDF [213KB] |
| 88-5 | 様式第58号別添4 認定基準に適合することを証する書類（70条の4） | Word [27KB] | PDF [67KB] |
| 88-6 | 様式第58号別添5、6 表明・確約書 | Word [28KB] | PDF [39KB] |
| 89 | 様式第59号 地域医療連携推進法人代表理事選定認可申請書 | Word [18KB] | PDF [45KB] |
| 90 | 様式第60号 地域医療連携推進法人代表理事解職認可申請書 | Word [18KB] | PDF [44KB] |
| 91 |
様式第61号 地域医療連携推進法人事業報告書等届 （※No.91～91-7は、事業報告書等届を紙で届出する場合に使用） |
Word [19KB] | PDF [62KB] |
| 91-2 | 様式第61号別添1 事業報告書 | Word [23KB] | PDF [81KB] |
| 91-3 | 様式第61号別添 財務諸表 様式第一～七号 | Excel [56KB] | |
| 91-4 | 様式第61号別添2 関係事業者との取引の状況に関する報告書 | Excel [20KB] | |
| 91-5 | 様式第61号別添3 法第70条第2項第3号に規定する支援の状況に関する年度報告書 | Word [22KB] | PDF [37KB] |
| 91-6 | 様式第61号別添4 法第70条の8第2項に規定する出資の状況に関する年度報告書 | Word [18KB] | PDF [54KB] |
| 91-7 | 様式第61号別添5 監事監査報告書 | Word [21KB] | PDF [55KB] |
| 92 | 様式第62号 地域医療連携推進法人定款変更認可申請書 | Word [18KB] | PDF [66KB] |
| 93 | 様式第63号 地域医療連携推進法人定款変更届 | Word [18KB] | PDF [51KB] |
| 94 | 様式第64号 地域医療連携推進法人解散認可申請書 | Word [19KB] | PDF [59KB] |
| 95 | 様式第65号 地域医療連携推進法人解散届 | Word [18KB] | PDF [56KB] |
| 96 | 様式第66号 地域医療連携推進法人清算人登記届 | Word [18KB] | PDF [47KB] |
| 97 | 様式第67号 地域医療連携推進法人清算結了届 | Word [18KB] | PDF [49KB] |