医療法関係様式
2021年04月01日 | コンテンツ番号 2219
令和３年４月１日より、押印廃止の対応を行っております。従前の記名押印欄に、「印」の文字が無い様式につきましては、押印は不要です。記名のみでご提出ください。
なお、県以外の機関等からの厳格な証明を求めるもの、県以外の機関等が押印を求めるもの及び当事者間の意思の決定内容等を証するもの等については、押印を継続するものもございます。様式（例）の内容をよくご確認のうえ、お手続きください。
| No. | 様式の名称 | ダウンロードファイル | |
|---|---|---|---|
| 01 | 様式第１号 医療機能情報報告書 | Word | |
| 02 | 医療機能情報報告書 病院用 | Excel | |
| 03 | 医療機能情報報告書 診療所用 | Excel | |
| 04 | 医療機能情報報告書 歯科診療所用 | Excel | |
| 05 | 医療機能情報報告書 助産所用 | Excel | |
| 06 | 様式第２号 医療機能情報変更報告書 | Word | |
| 07 | 様式第３号 病院又は診療所開設許可申請書 | Word | |
| 08 | 様式第４号 助産所開設許可申請書 | Word | |
| 09 | 様式第５号 病院、診療所又は助産所開設届 | Word | |
| 10 | 様式第６号 診療所開設届 | Word | |
| 11 | 様式第７号 助産所開設届 | Word | |
| 12 | 様式第８号 病院、診療所又は助産所の開設許可事項変更許可申請書 | Word | |
| 13 | 様式第９号 診療所病床設置許可申請書 | Word | |
| 14 | 様式第１０号 診療所病床の設置許可事項変更許可申請書 | Word | |
| 15 | 様式第１１号 診療所病床設置届出書 | Word | |
| 16 | 様式第１２号 病院、診療所又は助産所の開設許可（届出）事項変更届 | Word | |
| 17 | 様式第１３号 診療所病床の設置許可事項変更届 | Word | |
| 18 | 様式第１４号 地域医療支援病院名称使用承認申請書 | Word | |
| 19 | 様式第１５号 地域医療支援病院業務報告書 | Word | |
| 20 | 様式第１６号 専属薬剤師設置免除許可申請書 | Word | |
| 21 | 様式第１７号 病院、診療所又は助産所の休止、廃止又は再開届 | Word | |
| 22 | 様式第１８号 病院、診療所又は助産所の開設者の死亡又は失そう届 | Word | |
| 23 | 様式第１９号 開設者が他の者を管理者とする許可申請書 | Word | |
| 24 | 様式第２０号 ２箇所以上の病院、診療所又は助産所の管理許可申請書 | Word | |
| 25 | 様式第２１号 医師宿直免除許可申請書 | Word | |
| 26 | 様式第２２号 病院、診療所又は助産所使用許可申請書 | Word | |
| 27 | 様式第２３号 エックス線装置設置届 | Word | |
| 28 | 別紙１ エックス線装置の届出 | Word | |
| 29 | 様式第２４号 診療用高エネルギー放射線発生装置設置届 | Word | |
| 30 | 別紙２ 診療用高エネルギー放射線発生装置の届出 | Word | |
| 31 | 様式第２５号 診療用放射線照射装置設置届 | Word | |
| 32 | 別紙３ 診療用放射線照射装置の届出 | Word | |
| 33 | 様式第２６号 診療用放射線照射器具設置届 | Word | |
| 34 | 別紙４ 診療用放射線照射器具の届出 | Word | |
| 35 | 様式第２７号 診療用放射線照射器具（診療用放射性同位元素）使用予定届 | Word | |
| 36 | 別紙５ 診療用放射線照射器具使用予定の届出 | Word | |
| 37 | 別紙６ 診療用放射性同位元素使用予定の届出 | Word | |
| 38 | 様式第２８号 放射性同位元素装備診療機器設置届 | Word | |
| 39 | 別紙７ 放射性同位元素装備診療機器の届出 | Word | |
| 40 | 様式第２９号 診療用放射性同位元素設置届 | Word | |
| 41 | 別紙８ 診療用放射性同位元素の届出 | Word | |
| 42 | 様式第３０号 エックス線装置等届出事項変更届 | Word | |
| 43 | 様式第３１号 エックス線装置等廃止届 | Word | |
| 44 | 様式第３２号 診療用放射性同位元素廃止後の措置届 | Word | |
| 45 | 様式第３３号 医療法人設立認可申請書 | Word | |
| 46 | 様式第３４号 医療法人の理事を１人又は２人とする認可申請書 | Word | |
| 47 | 様式第３５号 医師又は歯科医師でない理事を理事長とする認可申請書 | Word | |
| 48 | 様式第３６号 医療法人業務（財産）報告書 | Word | |
| 49 | 様式第３７号 管理者の一部を理事に加えないこととする認可申請書 | Word | |
| 50 | 様式第３８号 定款（寄附行為）変更認可申請書 | Word | |
| 51 | 様式第３９号 定款（寄附行為）変更届 | Word | |
| 52 | 様式第４０号 医療法人事業報告書等届 | Word | |
| 53 | 医療法人事業報告書等届 別紙様式１ 事業報告書（※No.53～60は、事業報告書等届を紙で提出する場合に使用） | Word | |
| 54 | 医療法人事業報告書等届 別紙様式２ 財産目録 | Excel | |
| 55 | 医療法人事業報告書等届 別紙様式３－１、３－２ 貸借対照表 | Excel | |
| 56 | 医療法人事業報告書等届 別紙様式４－１、４－２ 損益計算書 | Excel | |
| 57 | 医療法人事業報告書等届 別紙様式５ 関係事業者との取引の状況に関する報告書 | Excel | |
| 58 | 医療法人事業報告書等届 別紙様式6 監事の監査報告書 | Word | |
| 59 | 医療法人事業報告書等届 医療法第51条第2項に該当する医療法人が作成する事業報告書等の様式（第一～九号） | Excel | |
| 60 | 重要な会計方針等に関する注記 | Word | |
| 61 | 様式第４１号 医療法人解散認可申請書 | Word | |
| 62 | 様式第４２号－１ 医療法人合併認可申請書 | Word | |
| 63 | 様式第４２号－２ 医療法人分割認可申請書 | Word | |
| 64 | 様式第４３号 医療法人登記届 | Word | |
| 65 | 様式第４４号 医療法人役員変更届 | Word | |
| 66 | 様式第４５号 医療法人解散届 | Word | |
| 67 | 様式第４６号 清算中就職した清算人登記届 | Word | |
| 68 | 様式第４７号 清算結了届 | Word | |
| 69 | 様式第４８号 医療法人財産処分認可申請書 | Word | |
| 70 | 様式第４９号 医療法人財産帰属認可申請書 | Word | |
| 71 | 様式例１ 設立当初の財産目録 | Excel | |
| 72 | 様式例１－２ 財産目録の明細書 | Excel | |
| 73 | 様式例１－３ 設立時の負債内訳書 | Excel | |
| 74 | 様式例１－４ 負債残高証明及び債務引継承認願（負債全額を法人に引き継ぐ場合） | Word | |
| 75 | 様式例１－５ 負債残高証明及び債務引継承認願（負債の一部を法人に引き継ぐ場合） | Word | |
| 76 | 様式例１－６ 負債残高証明及び債務引継承認願（リース物件を法人に引き継ぐ場合） | ||
| 77 | 様式例１－７ 買掛金引継承認願 | Word | |
| 78 | 様式例２ 設立総会議事録（例） | Word | |
| 79 | 様式例３ 設立趣意書 | Word | |
| 80 | 様式例４ 役員及び社員（評議員）の名簿 | Word | |
| 81 | 様式例５ 開設病院等の概要（通常） | Word | |
| 82 | 様式例５－２ 開設病院等の概要（省略） | Word | |
| 83 | 様式例６ 覚書 | Word | |
| 84 | 様式例７ 附帯業務（疾病予防運動施設）の概要 | Word | |
| 85 | 様式例８ 附帯業務（疾病予防温泉利用施設）の概要 | Word | |
| 86 | 様式例９ 設立（定款又は寄附行為変更）後２年間の事業計画 | Word | |
| 87 | 様式例１０ 設立後２年間の予算書 | Excel | |
| 88 | 様式例１０－２ 予算明細書 | Excel | |
| 89 | 様式例１０－３ 職員給与費内訳書 | Excel | |
| 90 | 様式例１０－４ 役員報酬内訳書 | Excel | |
| 91 | 様式例１１ 履歴書 | Word | |
| 92 | 様式例１２ 委任状 | Word | |
| 93 | 様式例１３ 役員就任承諾書 | Word | |
| 94 | 様式例１４ 管理者就任承諾書 | Word | |
| 95 | 様式例１５ 新旧条文対照表 | Word | |
| 96 | 様式例１６ 定款等変更議事録（例） | Word | |
| 97 | 様式例１７ 定款又は寄附行為変更後２年間の予算書 | Word | |
| 98 | 様式例１８ 設立代表者（理事長）の原本証明 | Word | |
| 99 | 参考様式 巡回健診等実施計画届出書 | Word | |
| 100 | 様式第５０号 地域医療連携推進法人認定申請書 | Word | |
| 101 | 様式第５０号別添１ 医療連携推進方針 | Word | |
| 102 | 様式第５０号別添２ 理事及び監事の氏名、生年月日及び住所等を記載した書類 | Word | |
| 103 | 様式第５０号別添３ 認定基準に適合することを証する書類（７０条の３） | Word | |
| 104 | 様式第５０号別添４ 認定基準に適合することを証する書類（７０条の４） | Word | |
| 105 | 様式第５０号別添５、６ 表明・確約書 | Word | |
| 106 | 様式第５１号 地域医療連携推進法人代表理事選定認可申請書 | Word | |
| 107 | 様式第５２号 地域医療連携推進法人代表理事解職認可申請書 | Word | |
| 108 | 様式第５３号 地域医療連携推進法人事業報告書等届 | Word | |
| 109 | 様式第５３号別添１ 事業報告書（※No.109～114は、事業報告書等届を紙で届出する場合に使用） | Word | |
| 110 | 様式第５３号別添 財務諸表 様式第一～七号 | Excel | |
| 111 | 様式第５３号別添２ 関係事業者との取引の状況に関する報告書 | Excel | |
| 112 | 様式第５３号別添３ 法第７０条第２項第３号に規定する支援の状況に関する年度報告書 | Word | |
| 113 | 様式第５３号別添４ 法第７０条の８第２項に規定する出資の状況に関する年度報告書 | Word | |
| 114 | 様式第５３号別添５ 監事監査報告書 | Word | |
| 115 | 様式第５４号 地域医療連携推進法人定款変更認可申請書 | Word | |
| 116 | 様式第５５号 地域医療連携推進法人定款変更届 | Word | |
| 117 | 様式第５６号 地域医療連携推進法人解散認可申請書 | Word | |
| 118 | 様式第５７号 地域医療連携推進法人解散届 | Word | |
| 119 | 様式第５８号 地域医療連携推進法人清算人登記届 | Word | |
| 120 | 様式第５９号 地域医療連携推進法人清算結了届 | Word | |