歯科技工士法に関する様式集
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歯科技工士法に基づく届出様式を掲載しておりますので、下記よりダウンロードして使用くださるようお願いします。
また、提出先は歯科技工所の所在地を管轄する保健所(参照:県内保健所一覧)になります。
(留意点)
・令和3年4月1日より、押印廃止の対応を行っております。従前の記名押印欄に、「印」の文字が無い様式につきましては、押印は不要です。
・文書の真正性を担保するため、文書作成責任者または担当者の氏名・住所・連絡先(電話番号、メールアドレス等)を必ず記載してください。
なお、令和8年10月1日より、歯科技工士法施行規則第12条の規定に基づき、歯科技工指示書には都道府県知事等が付与する歯科技工所番号を記載する必要があることから、速やかな歯科技工所番号の付与のため、新たに歯科技工所の開設を検討している場合は、開設予定の所在地を管轄する保健所(参照:県内保健所一覧)まで事前に相談をお願いします。
| No. | 様式の名称 | ダウンロードファイル | |
| 1 | 様式第1号 歯科技工所開設届書 | Word [25KB] | PDF [68KB] |
| 2 | 様式第2号 歯科技工所開設届出事項中一部変更届書 | Word [20KB] | PDF [53KB] |
| 3 | 様式第3号 歯科技工所休(廃)止届書 | Word [19KB] | PDF [48KB] |
| 4 | 様式第4号 歯科技工所再開届書 | Word [19KB] | PDF [47KB] |
| 5 | 様式第5号 法定外広告事項許可申請書 | Word [19KB] | PDF [47KB] |