【様式】医薬品医療機器等法関係（旧薬事法）
コンテンツ番号：41833
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・様式上に「印」の文字がない書類への押印は不要ですが、文書の真正性を担保するため、「文書作成責任者の連絡先」枠内に文書作成責任者または担当者の氏名・住所・連絡先（電話番号、メールアドレス等）を記載してください。なお、名刺、送り状または電子メールの記載等により同様の内容を確認できる場合は、記載を省略して差し支えありません。
・ 平成18年旧改正法附則第8条・第10条の規定により、引き続き薬種商販売業または配置販売業を営む方については、従前の例（旧薬事法施行規則様式）によります。
・医薬品（薬局製剤を除く）・医薬部外品・化粧品・医療機器の製造販売業及び製造業、並びに医療機器修理業に係る申請等につきましては、フレキシブルディスク等での提出をお願いしております。申請用FD等作成ソフトは、次のホームページ（ＦＤ申請医薬品医療機器等の承認・許可等厚生労働省）からダウンロードできます。
ダウンロード
| No. | 様式の名称 | ダウンロードファイル | ||
| 1 | 様式第1 | 薬局開設許可申請書 | Word | |
| 2 | 様式第3 | 許可証等書換え交付申請書 | Word | |
| 3 | 様式第4 | 許可証等再交付申請書 | Word | |
| 4 | 様式第5 | 薬局開設許可更新申請書 | Word | |
| 5 | 様式第5の2 | 地域連携薬局認定申請書 | Word | |
| 6 | 様式第5の3 | 専門医療機関連携薬局認定申請書 | Word | |
| 7 | 様式第5の5（1） | 地域連携薬局認定更新申請書 | Word | |
| 8 | 様式第5の5（2） | 専門医療機関連携薬局認定更新申請書 | Word | |
| 9 | 様式第6 | 変更届書 | Word | |
| 10 | 様式第7 | 取扱処方箋数届書 | Word | |
| 11 | 様式第8 | （休止・廃止・再開）届書 | Word | |
| 12 | 様式第9 | 薬局製剤製造販売業許可申請書 | Word | |
| 13 | 様式第11 | 薬局製剤製造販売業許可更新申請書 | Word | |
| 14 | 様式第12 | 薬局製剤製造業許可申請書 | Word | |
| 15 | 様式第14 | 薬局製剤製造業許可更新申請書 | Word | |
| 16 | 様式第22（1） | 薬局製剤製造販売承認申請書 | Word | |
| 17 | 様式第24（1） | 薬局製剤製造販売承認事項軽微変更届書 | Word | |
| 18 | 薬局製剤（一部品目）承認整理届（S46.6.29薬発第588号厚生省薬務局長通知） | Word | ||
| 19 | 薬局製剤（全品目）承認整理届（S46.6.29薬発第588号厚生省薬務局長通知） | Word | ||
| 20 | 様式第39（1） | 薬局製剤製造販売届書 | Word | |
| 21 | 様式第40 | 薬局製剤製造販売届出事項変更届書 | Word | |
| 22 | 様式第76 | 店舗販売業許可申請書 | Word | |
| 23 | 様式第78 | 医薬品販売業許可更新申請書 | Word | |
| 24 | 様式第83 | 配置販売業許可申請書 | Word | |
| 25 | 様式第84 | 配置従事者身分証明書交付申請書 | Word | |
| 26 | 様式第86 | 卸売販売業許可申請書 | Word | |
| 27 | 様式第86の2 | 販売従事登録申請書 | Word | |
| 28 | 様式第86の4 | 登録販売者名簿登録事項変更届 | Word | |
| 29 | 様式第86の5 | 販売従事登録消除申請書 | Word | |
| 30 | 様式第86の6 | 販売従事登録証書換え交付申請書 | Word | |
| 31 | 様式第86の7 | 販売従事登録証再交付申請書 | Word | |
| 32 | 様式第87 | 高度管理医療機器等（販売業・貸与業）許可申請書 | Word | |
| 33 | 様式第88 | 管理医療機器（販売業・貸与業）届書 | Word | |
| 34 | 様式第90 | 高度管理医療機器等（販売業・貸与業）許可更新申請書 | Word | |
| 35 | 様式第94の2 | 再生医療等製品販売業許可申請書 | Word | |
| 36 | 様式第94の4 | 再生医療等製品販売業許可更新申請書 | Word | |
| 37 | 旧薬事法様式第78 | 医薬品販売業許可更新申請書 | Word | |
| 38 | 旧薬事法様式第82 | 配置販売業許可申請書 | Word | |
| 39 | 旧薬事法様式第84 | 配置従事者身分証明書交付申請書 | Word | |
| 40 | 旧薬事法様式第86 | （配置販売業・特例販売業）取扱品目（変更・追加）申請書 | Word | |
| 41 | 要綱様式第1号 | 配置従事届 | Word | |
| 42 | 要綱様式第2号 | 薬局の管理者等兼務許可申請書 | Word | |
| 43 | 要綱様式第3号 | 薬局の管理者等兼務許可証返納届出書 | Word | |
| 44 | 要綱様式第4号 | 配置従事者身分証明書の書換交付申請書 | Word | |
| 45 | 要綱様式第5号 | 配置従事者身分証明の再交付申請書 | Word | |
| 46 | 要綱様式第6号 | 配置従事者身分証明書返納届出書 | Word | |
| 47 | 参考様式 | 管理医療機器販売業（貸与業）届出済証書換え交付願 | Word | |
| 48 | 認定基準適合表（専門医療機関連携薬局） | Word | ||
| 49 | 認定基準適合表（地域連携薬局） | Word | ||
| 50 | 構造設備概要（薬局） | Word | ||
| 51 | 構造設備概要（店舗販売業） | Word | ||
| 52 | 構造設備概要（卸売販売業） | Word | ||
| 53 | 構造設備概要（再生医療等製品販売業） | Word | ||
| 54 | 医師の診断書（医薬品医療機器等法に基づく許可申請用） | Word | ||
| 55 | 疎明書（医薬品医療機器等法に基づく許可申請用） | Word | ||
| 56 | 雇用（使用）関係証明書 | Word | ||
| 57 | 実務経験証明書（卸売販売業許可申請用） | Word | ||
| 58 | 誓約書（医薬品医療機器等法に基づく許可申請用） | Word | ||
| 59 | （新規申請用）管理者及び他の薬剤師・登録販売者一覧 | Word | ||
| 60 | （変更届用）管理者及び他の薬剤師・登録販売者一覧 | Excel | ||
| 61 | 業務体制概要（薬局） 記載例 | Excel | ||
| 62 | 業務体制概要（店舗販売業） 記載例 | Excel | ||
| 63 | 業務体制概要（配置販売業） 記載例 | Excel | ||
| 64 | 薬剤師不在時間の概要 | Word | ||
| 65 | 医薬品の区分及び特定販売の方法 | Word | ||
| 66 | 薬局機能情報報告書 | Word | ||
| 67 | 薬局機能情報報告事項変更報告 | Word | ||
| 68 | 施行通知別紙1号 | 「健康サポート薬局」届出書添付書類チェックリスト | Word | |
| 69 | 通知別紙様式1号 | 登録販売者が精神の機能の障害を有する状態となり業務の継続が著しく困難となった場合の届出書 | Word | |
| 70 | 通知別紙様式2号 | 業務従事証明書(販売従事登録後の証明用) | Word | |
| 71 | 通知別紙様式3号 | 実務従事証明書(販売従事登録前の証明用) | ||
| 72 | 通知別紙様式4号 | 業務従事確認書(登録販売者として業務に従事した経験を証明) | Word | |
| 73 | 通知別紙様式5号 | 実務従事確認書(一般従事者として実務に従事した経験を証明) | Word | |
| 74 | 登録販売者勤務状況報告書 | Word | ||
| 75 | 卸売販売業者の営業所間の管理者兼務許可申請誓約書 | Word | ||
| 76 | 原本証明書(R7.12.12日付医薬総発1212第1号厚労省医薬局総務課長等通知別紙2） | Word | ||
| 77 | 証紙納付書 | Excel | ||