様式第８６の７（第１５９条の１２関係）

販売従事登録証再交付申請書

登録販売者の氏名		
登録番号及び登録年月日		
再交付申請の理由		
備考		

上記により、販売従事登録証の再交付を申請します。

　　　　　年　　　月　　　日

申請者住所

申請者氏名　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先電話番号　　（　　　　　）

秋田県知事　　　　　　　　　　あて

（注意）
１　用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
２　字は、墨、インク等を用い、書ではつきりと書くこと。
３　申請者氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれかにより記載すること。