事業所指定関係様式(介護給付費等の算定に係る別紙様式)

2018年04月03日 | コンテンツ番号 25286

 介護給付費等の算定に係る添付書類(様式第5号の別紙1~別紙39)を掲載します。 

指定を受けた後、加算を変更する場合は、該当する別紙様式だけでなく、
「(様式第2号)変更届出書」、「(様式第5号)体制等に関する届出書」、「(別紙1)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表」、「(別紙2)従業者の勤務の態勢及び勤務形態一覧表」も必要です。合わせて提出してください。

 全事業共通 

 ・様式第5号 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 [46KB]
 ・(別紙1)体制等状況一覧表 [85KB]
 ・(別紙2)勤務形態一覧表 [42KB]

 訪問系 

 ・(別紙3)特定事業所加算に関する届出書 [56KB]

 療養介護

 ・(別紙4)福祉専門職員配置等加算に関する届出書 [18KB]
 ・(別紙5)人員配置体制加算 [14KB]

 生活介護

 ・(別紙4)福祉専門職員配置等加算に関する届出書 [18KB]
 ・(別紙5)人員配置体制加算 [14KB]
 ・(別紙6)視覚聴覚障害者の状況 [16KB]
 ・(別紙7)リハビリテーション加算に関する届出書 [18KB]
 ・(別紙8)延長支援加算に関する届出書 [13KB]
 ・(別紙9)送迎加算に関する届出書 [14KB]
 ・(別紙10)看護職員配置加算に関する届出書 [16KB]
 ・(別紙11)食事提供体制加算に関する届出書 [18KB]
 ・(別紙13)就労移行支援体制加算に関する届出書 [15KB]
 ・(別紙14)重度障害者支援加算に関する届出書 [14KB]

 短期入所

 ・(別紙9)送迎加算に関する届出書 [14KB]
 ・(別紙10)看護職員配置加算に関する届出書 [16KB]
 ・(別紙11)食事提供体制加算に関する届出書 [18KB]
 ・(別紙12)栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算に関する届出書 [14KB]
 ・(別紙14)重度障害者支援加算に関する届出書(短期入所) [11KB]
 ・(別紙29)医療連携体制加算(V)に関する届出書 [21KB]

 施設入所支援

 ・(別紙6)視覚聴覚障害者の状況 [16KB]
 ・(別紙12)栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算に関する届出書 [14KB]
 ・(別紙14)重度障害者支援加算に関する届出書(施設入所支援) [15KB]
 ・(別紙15)夜勤職員配置体制加算に関する届出書 [14KB]
 ・(別紙16)夜間看護体制加算に関する届出書 [15KB]
 ・(別紙17)地域生活移行個別支援特別加算に関する届出書 [16KB]

 自立訓練(機能訓練)

 ・(別紙4)福祉専門職員配置等加算に関する届出書 [18KB]
 ・(別紙6)視覚聴覚障害者の状況 [16KB]
 ・(別紙7)リハビリテーション加算に関する届出書 [18KB]
 ・(別紙9)送迎加算に関する届出書 [14KB]
 ・(別紙11)食事提供体制加算に関する届出書 [18KB]
 ・(別紙13)就労移行支援体制加算に関する届出書 [15KB]
 ・(別紙21)社会生活支援特別加算に係る届出書 [16KB]

 自立訓練(生活訓練)

 ・(別紙4)福祉専門職員配置等加算に関する届出書 [18KB]
 ・(別紙6)視覚聴覚障害者の状況 [16KB]
 ・(別紙9)送迎加算に関する届出書 [14KB]
 ・(別紙10)看護職員配置加算に関する届出書 [16KB] 
 ・(別紙11)食事提供体制加算に関する届出書 [18KB]
 ・(別紙13)就労移行支援体制加算に関する届出書 [15KB]
 ・(別紙17)地域生活移行個別支援特別加算に関する届出書 [16KB]
 ・(別紙18)短期滞在加算及び精神障害者退院支援施設加算に関する届出書 [19KB]
 ・(別紙19)地域移行支援体制強化加算及び通勤者生活支援加算に関する届出書 [17KB]
 ・(別紙20)夜間支援体制加算届出書(宿泊型自立訓練) [28KB]
 ・(別紙21)社会生活支援特別加算に係る届出書 [16KB]
 ・(別紙24)個別計画訓練支援加算に係る届出書 [15KB]
 ・(別紙30)精神障害者地域移行特別加算に関する届出書 [14KB]
 ・(別紙31)強度行動障害者地域移行特別加算に係る届出書 [18KB]

 就労移行支援

 ・(別紙4)福祉専門職員配置等加算に関する届出書 [18KB]
 ・(別紙6)視覚聴覚障害者の状況 [16KB]
 ・(別紙9)送迎加算に関する届出書 [14KB]
 ・(別紙11)食事提供体制加算に関する届出書 [18KB]
 ・(別紙18)短期滞在加算及び精神障害者退院支援施設加算に関する届出書 [19KB]
 ・(別紙21)社会生活支援特別加算に係る届出書 [16KB]
 ・(別紙22)就労支援関係研修修了加算に関する届出書 [23KB]
 ・(別紙23)移行準備支援体制加算に関する届出書 [31KB]
 ・(別紙32)就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書 [22KB]
 ・(別紙33)就労定着者の状況 [15KB]

 就労継続支援A型

 ・(別紙4)福祉専門職員配置等加算に関する届出書 [18KB]
 ・(別紙6)視覚聴覚障害者の状況 [16KB]
 ・(別紙9)送迎加算に関する届出書 [14KB]
 ・(別紙11)食事提供体制加算に関する届出書 [18KB]
 ・(別紙13)就労移行支援体制加算に関する届出書 [15KB]
 ・(別紙21)社会生活支援特別加算に係る届出書 [16KB]
 ・(別紙25)重度支援体制加算(障害基礎年金受給の状況)に関する届出書
 ・(別紙26)賃金向上達成指導員配置加算に関する届出書 [15KB]
 ・(別紙34)就労継続支援A型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書 [22KB]

 就労継続支援B型

 ・(別紙4)福祉専門職員配置等加算に関する届出書 [18KB]
 ・(別紙6)視覚聴覚障害者の状況 [16KB]
 ・(別紙9)送迎加算に関する届出書 [14KB]
 ・(別紙11)食事提供体制加算に関する届出書 [18KB]
 ・(別紙13)就労移行支援体制加算に関する届出書 [15KB]
 ・(別紙21)社会生活支援特別加算に係る届出書 [16KB]
 ・(別紙25)重度支援体制加算(障害基礎年金受給の状況)に関する届出書 [20KB]
 ・(別紙27)目標工賃達成指導員配置加算に関する届出書 [20KB]
 ・(別紙35)就労継続支援B型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書 [21KB]

 就労定着支援

 ・(別紙38)就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書 [33KB]
 ・(別紙39)就労定着実績体制加算に関する届出書 [16KB]

 自立生活援助

 ・(別紙4)福祉専門職員配置等加算に関する届出書 [18KB]

 共同生活援助

 ・(別紙4)福祉専門職員配置等加算に関する届出書 [18KB]
 ・(別紙6)視覚聴覚障害者の状況 [16KB]
 ・(別紙14)重度障害者支援加算に関する届出書(共同生活援助) [30KB]
 ・(別紙17)地域生活移行個別支援特別加算に関する届出書 [16KB]
 ・(別紙19)地域移行支援体制強化加算及び通勤者生活支援加算に関する届出書 [17KB]
 ・(別紙28)夜間支援等体制加算に関する届出書(共同生活援助) [35KB]
 ・(別紙28-2)夜間支援等体制加算(共同生活援助に係る体制) [19KB]
 ・(別紙29)医療連携体制加算に関する届出書 [21KB]
 ・(別紙30)精神障害者地域以降特別加算に関する届出書 [14KB]
 ・(別紙31)強度行動障害者地域以降特別加算に係る届出書 [18KB]
 ・(別紙36)看護職員配置加算に関する届出書 [14KB]
 ・(別紙37)夜勤職員加配加算に関する届出書 [13KB]

 福祉・介護職員処遇改善(特別)加算

  福祉・介護職員処遇改善(特別)加算については、こちらをご覧ください。