新たに里親登録を申請する

　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　里親登録の手続き、まことにありがとうございます。
　手続きに必要となる書類は次のとおりとなりますので、お住まいの市町村を担当する児童相談所へ提出してください。
　書類の書き方など、ご不明な点は児童相談所や地域・家庭福祉課が説明いたします。お気軽にお問い合わせください。

 提出書類早見表

提出書類早見表

提出する書類	養育里親	専門里親	養子縁組里親	親族里親
（１）里親認定申請書	〇	〇	〇	〇
（２）申告書(兼)確認承諾書	〇	〇	〇	〇
（３）特定個人情報提供同意書	〇	〇	〇	×
（４）履歴書	〇	〇	〇	〇
（５）健康診断書	〇	〇	〇	〇
（６）住居平面図	〇	〇	〇	〇
（７）研修終了証の写し	〇	〇	〇	×
（８）戸籍謄本	×	×	×	〇
（９）里親登録情報等の共有に 　　　 関する意向確認書	〇	〇	〇	〇

提出する書類の様式はこちらからダウンロードできます。
（１）里親認定申請書　pdf [86KB]　word [15KB]
（２）申告書(兼)確認承諾書　pdf [70KB]　word [11KB]
（３）特定個人情報提供同意書　pdf [62KB]　word [14KB]
（４）履歴書（ひな形）　pdf [51KB]　excel [22KB]
（６）住居平面図　pdf [23KB]　word [17KB]
（９）里親登録情報等の共有に関する意向確認書　pdf [43KB]　word [10KB] 

         ※参考：里親登録情報等の共有概要　pdf [60KB]

記載上の注意点

1. 里親認定申請書
   （１）ご夫婦ともに里親登録を希望する場合は連名となります。
   （２）申請者氏名欄は自署してください。
   （３）里親の種類は、複数を同時に申請することができます。
2. 申告書(兼)確認承諾書
   （１）児童福祉法第３４条の２０第１項各号（禁錮以上の刑に処せられその執行を受けている方や児童虐待を行った方等）のいずれにも該当しない方であることの申告書です。
   （２）氏名は自署してください。
3. 特定個人情報提供同意書
   （１）里親認定の事務において、経済的に困窮していないことを確認します。このため、お住まいの市町村が県に対し、里親認定申請者等の市町村民税情報を提供することへの同意をいただくものです。
   （２）里親認定申請者と、その同居者の同意が必要です。
   （３）次の書類のうち、いずれか１点を提出することで、本同意書に代えることができます（申請者と同居者すべての方につき１点ずつ）。
       　　ア　直近の年の源泉徴収票の写し
   　　　イ　直近の年の確定申告書の写し
   　　　ウ　市町村が交付する直近の年度の所得証明書の原本
4. 履歴書
   （１）里親認定申請者(配偶者がある場合は配偶者も含む)の履歴書が必要です。市販のもので結構ですが、写真を貼付してください。
5. 健康診断書
   （１）概ね１年以内に発行された、次のア又はイのいずれかの書類となります。
   　　　ア　事業所又は市町村が実施する健康診断の結果表
   　  　　　　※診断の結果、要医療と判断されている場合には、イの診断書
   　　　イ　健康状態に関して日常生活における支障の有無を記載した医師の診断書
   　　　　　※自己負担となります
6. 住居の平面図
   （１）間取りのわかる見取り図(手書き可)
   （２）各部屋の広さ(平方メートル)の記載が必要です。
7. 研修修了証の写し
   （１）認定申請する里親の種類の、研修修了証の写しを提出してください。
8. 戸籍謄本（親族里親希望の場合）
   （１）養育する児童との関係がわかる戸籍謄本を提出してください。
9. 里親登録情報等の共有に関する意向確認書
   （１）《登録申請手続き～里親登録～里子の打診を待つ～養育開始～養育の終了》の間、里親さんそれぞれがお持ちであろう固有の困りごとやお悩みを、少しでも和らげ解消しするため、里親さんに寄り添いながら切れ目なくサポートします。
   （２）里親の皆様に身近な存在である秋田赤十字乳児院や児童養護施設の里親支援担当職員が中心となり、児童相談所スタッフと協力しながら里親の皆様をサポートします。
   （３）各機関との情報共有についてのご意向、その他ご意見などをご記入ください。　　　　　　　　　　　　　　　　　（４）氏名は自署してください。

 提出先の児童相談所

 ◆北児童相談所
　　所在地：〒018-5601　大館市十二所字平内新田237-1
　　TEL：0186-52-3956　FAX：0186-52-3959
　　担当エリア：能代市、大館市、鹿角市、北秋田市、小坂町、上小阿仁村、藤里町、三種町、八峰町 

◆子ども・女性・障害者相談センター（中央児童相談所）
　　所在地：〒010-0864　秋田市手形住吉町3番6号
　　TEL：018-827-5200　FAX：018-827-5231
　　担当エリア：秋田市、男鹿市、由利本荘市、潟上市、にかほ市、五城目町、八郎潟町、井川町、大潟村

◆南児童相談所
　　所在地：〒013-8503　横手市旭川一丁目3-46
　　TEL：0182-32-0500　FAX：0182-32-3369
　　担当エリア：横手市、湯沢市、大仙市、仙北市、美郷町、羽後町、東成瀬村 

里親さんを支える仕組み

「里親になる」から「子どもを迎え育てる」までの一貫したトータルサポート

　「里親になるには？」「自分に里親はつとまるだろうか？」「子育てに息がつまってしまったらどうしよう」など、里親として踏み出すことには不安がついてくるはずです。また、いざ里親として養育スタート後も、日々いろんな悩みが出てくるはずです。
　秋田県では、里親養育包括支援（フォスタリング）事業を秋田赤十字乳児院や県内４つの児童養護施設と協働で展開、「気軽に利用でき」「スピード感があり」「親切に寄り添いながら」を目指し、里親さんも子どもさんも安心して家庭生活が送られるようサポートしています。

  サポート機関　　

　すべての施設に、里親さんをサポートする専門スタッフ(里親支援専門相談員など)がおります。
　お気軽にお声がけください。

フォスタリング機関(総合窓口)　
　秋田赤十字乳児院　〒010-0041　秋田市広面字釣瓶町100-3
　　　　　　　　　　　　　　　 　電話：018-884-1760　fax：018-884-1762 

 里親支援機関

里親支援機関

秋田赤十字乳児院 陽清学園 感恩講児童保育院 聖園天使園 県南愛児園	〒010-0041　秋田市広面字釣部町100-3 　電話：018-884-1760　fax：018-884-1762 〒018-3452　北秋田市七日市字家向46-1　電話：0186-66-2104　fax：0186-66-2807 〒011-0905　秋田市寺内神屋敷2-1　　　  電話：018-845-0483　fax：018-845-0483 〒010-0911　秋田市保戸野すわ町1-58　　電話：018-838-1043　fax：018-823-2699 〒013-0044　横手市横山町1-1　　　　　  電話：0182-32-6065　fax：0182-32-4678