介護支援専門員資格登録に関する各種申請のご案内

目次

　１　はじめに
　２　申請に関する問い合わせ及び提出窓口
　３　申請・届出の流れ
　４　申請手続き
　  (１)介護支援専門員の登録及び介護支援専門員証の交付申請【様式第1号、様式第6号】
　  (２)介護支援専門員の登録申請のみ【様式第1号】
　  (３)介護支援専門員証の有効期間の更新申請【様式第7号】
 　 (４)介護支援専門員証の交付申請【様式第6号】
　  (５)介護支援専門員証の再交付申請【様式第8号】
　  (６)介護支援専門員証の書換え交付申請【様式第3号の2】
　  (７)介護支援専門員の登録事項の変更の届出【様式第3号の1】
　  (８)介護支援専門員の登録の移転の届出(転出)【転出先の都道府県が指定する様式】
　  (９)介護支援専門員の登録の移転の申請(転入)及び介護支援専門員証の交付申請【様式第2号の2】
　  (10)介護支援専門員の登録の移転の申請(転入)のみ【様式第2号の1】
　  (11)介護支援専門員の登録の消除申請【様式第5号】
　  (12)介護支援専門員の登録の消除事項該当の届出【様式第4号】
　  (13)介護支援専門員証の返納の届出【様式第9号】
　  (14)代理人が申請する場合

1　はじめに

(１)介護支援専門員の登録

　介護保険法第69条の2の規定により、厚生労働省令で定める実務の経験を有する方であって、介護支援専門員実務研修受講試験に合格し、かつ介護支援専門員実務研修の課程を修了した方は、当該実務研修を行った都道府県知事の登録を受けることができます。ただし、欠格事由に該当する方は登録を受けることができません。
　なお、登録を受けるためには、介護保険法施行規則第113条の7の規定により、介護支援専門員実務研修を修了した日から3か月以内に登録申請書を提出しなければなりません。
　また、登録を受けただけでは介護支援専門員としての実務に従事することはできません。実務に従事するためには介護支援専門員証の交付を受ける必要があります。既に秋田県に登録を受けているが、介護支援専門員証の交付を受けていない方が新たに実務に従事する場合は、介護支援専門員証の交付を申請してください。

(２)介護支援専門員証の交付

　介護保険法第69条の7の規定により、介護支援専門員の登録を受けている方は、介護支援専門員証の交付を申請することができます。介護支援専門員証の有効期間は5年です。

(３)介護支援専門員証の有効期間の更新

　介護保険法第69条の8の規定により、介護支援専門員証の有効期間の更新を受けようとする方は、更新研修を受講しなければなりません。更新後の介護支援専門員証の有効期間は5年です。
　更新の手続きは、原則、介護支援専門員証の有効期間満了日の1年前から受け付けます。ただし、主任介護支援専門員更新研修を修了し、介護支援専門員証の有効期間を主任介護支援専門員更新研修修了証明書の有効期間に置き換えようとする方は、主任介護支援専門員更新研修修了後、速やかに手続きをお願いします。
　なお、介護支援専門員証の有効期間が満了した場合、介護支援専門員の実務に従事することはできませんのでご注意ください。更新研修を受けず、介護支援専門員証の有効期間が満了した方が新たに介護支援専門員証の交付を受けようとする場合は、介護保険法第69条の7第2項の規定により、再研修を受講しなければなりません。

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2　申請に関する問い合わせ及び提出窓口

　介護支援専門員に関する問い合わせおよび申請書類の提出窓口は以下のとおりです。申請書類は原則、郵送で提出してください。
　なお、介護支援専門員に関する情報は個別性が高いため、問い合わせは本人が行ってください。

 令和5年5月1日から介護支援専門員の資格登録に関する申請書類の提出先を変更しました

　事務を効率的・効果的に実施するため、業務を特定非営利活動法人秋田県介護支援専門員協会(以下「協会」という。)に委託することとしました。
　これに伴い、申請書類の提出先や手数料の納付方法を変更します。
　詳細は以下のページをご確認ください。

　令和5年5月1日から介護支援専門員の資格登録に関する申請書類の提出先を変更します(内部ページにリンクします)

 

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3　申請・届出の流れ

申請・届出の流れは以下をご確認ください。併せてフロー図も掲載するので、適宜ご活用ください。

• 申請・届出のフロー図 [145KB]

申請の流れ

1. 申請書をこのページからダウンロードする。
   
   
2. 申請書類に必要事項を記入し、添付書類を準備する。
   
   
3. 申請書類を協会に提出する。
   ※提出は原則郵送でお願いします。
   ※紛失事故等の防止のため、特定記録や簡易書留等の送付履歴が確認できる方法での発送をお願いします。
   
   
4. 協会から手数料の振込用紙が送付される。
   ※振込用紙は不備のない申請書類が協会に到着してから約10日後に手元に届きます。
   
   
5. 振込用紙により金融機関の窓口で手数料を納付する。
   ※振込手数料は申請者負担となります。
   ※手数料は、振込用紙が届き次第、速やかに振り込んでください。手数料が振り込まれないと、手続きを進めることができません。
   
   
6. 協会から手続きの完了を知らせる通知が届く。
   介護支援専門員証の交付を申請している場合、同時に介護支援専門員証も届く。
   ※協会で手数料の納付が確認できてから約2週間後に手元に届きます。

届出の流れ

1. 届出書をこのページからダウンロードする。
   
   
2. 届出書に必要事項を記入し、添付書類を準備する。
   
   
3. 届出書類を協会に提出する。
   ※提出は原則郵送でお願いします。
   ※紛失事故等の防止のため、特定記録や簡易書留等の送付履歴が確認できる方法での発送をお願いします。
   
   
4. 届出が受理される。
   ※届出に関する手続きが完了したことは通知しません。

 

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4　申請手続き

　各申請に必要な様式データを掲載しています。データはPDF形式とWord形式の２種類を掲載しているので、ご都合の良い形式をご活用ください。

様式一括ダウンロード用

• 様式一括ダウンロード用 [1587KB]

申請時の注意事項

手数料関係

• 介護支援専門員の登録および介護支援専門員証の交付申請には、秋田県介護保険法関係手数料徴収条例の規定により、手数料の納付が必要です。
• 令和5年5月1日からの申請では、県証紙ではなく、振込用紙により金融機関の窓口で手数料を納付していただきます。
  振込用紙は、不備のない申請書類が協会に到着した後、協会から申請者の住所に郵送で送付されます。
• 手数料は金融機関の窓口、ATM、インターネットバンキングで振り込んでいただくことができます。
• 手数料は、振込用紙が届き次第、速やかに振り込んでください。手数料が振り込まれないと、手続きを進めることができません。介護支援専門員証の交付を申請する場合、振込が遅くなるほど証の交付も遅くなります。
• 振込人の氏名はフルネームでお願いします。フルネームで振り込んでいただかないと、どなたの入金かが分からず、手続きを進めることができません。法人名義で振り込む場合は、事前に協会にご連絡ください。
• ATM、インターネットバンキングで振り込む際は、必ず登録番号と氏名をフルネームで入力してください。
• なお、介護支援専門員に関する申請のために証紙を購入し、今後使用する見込みがなくなった場合は、お手持ちの証紙を県に返還していただいた上で、購入代金の還付を受けることができます。
  詳細は以下のページをご覧ください。
  秋田県収入証紙の返還について(内部ページにリンクします)

申請書類関係

• 申請や届出の内容を確認することがあるため、日中に連絡のつく電話番号を必ず記載してください。
• 各種申請や届出には添付書類が必要です。様式に記載されている添付書類も必ず提出してください。
• 代理人が申請を行う場合は添付書類が異なります（一部手続きを除く）。代理人が申請を行う場合は、各様式内の「必要書類チェックリスト（本人が申請する場合）」に替えて、(14)代理人が申請する場合に掲載している「必要書類チェックリスト（代理人が申請する場合）」を使用してください
• 添付書類に「現に有する介護支援専門員証」と記載が有る場合、現在交付を受けている介護支援専門員証（カード型、顔写真つき）の添付が必要です。紛失して原本の提出ができない場合は、参考様式「介護支援専門員証紛失届出書」を提出してください。
• 住民票の写しは市町村の窓口で交付される原本のことです。コピーの提出は不可とします。
• 介護支援専門員証用の顔写真は、6か月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景のものに限ります。また、大きさは縦3cm×横2.4cmです。
• マイナンバーの通知カードは、記載されている氏名、住所等が現在の住民票に記載されている事項と一致している場合に限り、個人番号（マイナンバー）を確認する書類として利用できます。
  通知カードの詳細については、以下のページをご覧ください。　
  （総務省HP）通知カードについて(外部ページにリンクします)
  ※通知カードを番号確認書類として提出する場合は、原本ではなく、必ず「写し」を提出してください。

参考様式

• 参考様式_介護支援専門員証紛失届出書(PDF形式) [34KB]
• 参考様式_介護支援専門員証紛失届出書(Word形式) [15KB]

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(１)介護支援専門員の登録及び介護支援専門員証の交付申請

　実務研修を修了した方が、新たに介護支援専門員の登録及び介護支援専門員証の交付を申請する場合は、様式第1号「介護支援専門員登録申請書」及び様式第6号「介護支援専門員証交付申請書」を提出してください。

様式

• 様式第1号_介護支援専門員登録申請書(PDF形式)  [164KB]
• 様式第1号_介護支援専門員登録申請書(Word形式) [60KB]
• 様式第6号_介護支援専門員証交付申請書(PDF形式) [148KB]
• 様式第6号_介護支援専門員証交付申請書(Word形式) [46KB]

添付書類及び手数料(様式第1号及び様式第6号)

• 実務研修修了証明書の写し
• 別紙１誓約書
• 別紙２必要書類チェックリストに記載のア～ウいずれかの組合せの書類　※詳細は様式内「別紙２ 必要書類チェックリスト」をご確認ください。
  ア　マイナンバーカードの写し（裏面・表面）
  イ　①住民票の写し等（個人番号が記載されたものに限る）
  　　②運転免許証等の写し（裏面に変更内容が記載されている場合、裏面の写しも添付してください）
  ウ　①住民票の写し等（個人番号が記載されたものに限る）
  　　②公的医療保険の被保険者証等の写し２点
• 同じ写真2枚（縦3cm×横2.4cmで、6か月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景のもの。1枚は申請書の写真貼付欄に貼り付けてください。もう1枚の裏側には、氏名・介護支援専門員登録番号を記載してください。）
• 手数料4,200円（2,500円＋1,700円）
  ※申請書を提出後、秋田県介護支援専門員協会から送付される振込用紙により納付してください。

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(２)介護支援専門員の登録申請のみ

　実務研修を修了した方が、介護支援専門員証の交付は申請せず、新たに介護支援専門員の登録のみ申請する場合は、様式第1号「介護支援専門員登録申請書」を提出してください。
　なお、登録を受けただけでは介護支援専門員としての実務に従事することはできません。実務に従事するためには介護支援専門員証の交付を受ける必要があります。既に秋田県に登録を受けているが、介護支援専門員証の交付を受けていない方が新たに実務に従事する場合は、介護支援専門員証の交付を申請してください。

様式

• 様式第1号_介護支援専門員登録申請書(PDF形式) [164KB]
• 様式第1号_介護支援専門員登録申請書(Word形式) [60KB]

添付書類及び手数料

• 実務研修修了証明書の写し
• 別紙１誓約書
• 別紙２必要書類チェックリストに記載のア～ウいずれかの組合せの書類　※詳細は様式内「別紙２ 必要書類チェックリスト」をご確認ください。
  ア　マイナンバーカードの写し（裏面・表面）
  イ　①住民票の写し等（個人番号が記載されたものに限る）
  　　②運転免許証等の写し（裏面に変更内容が記載されている場合、裏面の写しも添付してください）
  ウ　①住民票の写し等（個人番号が記載されたものに限る）
  　　②公的医療保険の被保険者証等の写し２点
• 手数料2,500円
  ※申請書を提出後、秋田県介護支援専門員協会から送付される振込用紙により納付してください。

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(３)介護支援専門員証の有効期間の更新申請

　介護支援専門員証の有効期間の更新に必要な研修を修了した方が、介護支援専門員証の更新を申請する場合は、様式第7号「介護支援専門員証有効期間更新申請書兼介護支援専門員証交付申請書」を提出してください。
　※再研修を修了した方や、介護支援専門員の登録のみ受けていて登録日から5年を経過していない方が、新たに介護支援専門員証の交付を申請する場合は、(４)介護支援専門員証の交付申請に掲載している様式第6号「介護支援専門員証交付申請書」を提出してください。
　更新の手続きは、原則、介護支援専門員証の有効期間満了日の1年前から受け付けます。ただし、主任介護支援専門員更新研修を修了し、介護支援専門員証の有効期間を主任介護支援専門員更新研修修了証明書の有効期間に置き換えようとする方は、主任介護支援専門員更新研修修了後、速やかに手続きをお願いします。
　なお、申請書が提出されてから振込用紙を送付するまで一定の時間がかかるため、余裕を持って、有効期間満了日の1か月前までには申請書を提出してください。
　また、介護支援専門員証の有効期間を更新するために修了が必要な研修に、主任介護支援専門員研修は含まれませんのでご注意ください。

様式

• 様式第7号_介護支援専門員証有効期間更新申請書兼介護支援専門員証交付申請書(PDF形式) [163KB]
• 様式第7号_介護支援専門員証有効期間更新申請書兼介護支援専門員証交付申請書(Word形式) [51KB]

添付書類及び手数料

• 更新研修修了証明書等、更新のための研修修了を証する書面の写し
• 現に有する介護支援専門員証の原本(紛失した場合は、紛失届を提出してください。)
  　参考様式_介護支援専門員証紛失届出書(PDF形式) [34KB]　
  　参考様式_介護支援専門員証紛失届出書(Word形式) [15KB]
• 別紙必要書類チェックリストに記載のア～ウいずれかの組合せの書類　※詳細は様式内「別紙 必要書類チェックリスト」をご確認ください。
  ア　マイナンバーカードの写し（裏面・表面）
  イ　①住民票の写し等（個人番号が記載されたものに限る）
  　　②運転免許証等の写し（裏面に変更内容が記載されている場合、裏面の写しも添付してください）
  ウ　①住民票の写し等（個人番号が記載されたものに限る）
  　　②公的医療保険の被保険者証等の写し２点
• 同じ写真2枚（縦3cm×横2.4cmで、6か月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景のもの。1枚は申請書の写真貼付欄に貼り付けてください。もう1枚の裏側には、氏名・介護支援専門員登録番号を記載してください。）
• 手数料3,300円
  ※申請書を提出後、秋田県介護支援専門員協会から送付される振込用紙により納付してください。

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(４)介護支援専門員証の交付申請

　介護支援専門員証の有効期間満了後に再研修を修了した方や、介護支援専門員の登録のみ受けていて登録日から5年を経過していない方が、新たに介護支援専門員証の交付を申請する場合は、様式第6号「介護支援専門員証交付申請書」を提出してください。

様式

• 様式第6号_介護支援専門員証交付申請書(PDF形式) [148KB]
• 様式第6号_介護支援専門員証交付申請書(Word形式) [46KB]

添付書類及び手数料

• 実務研修修了証明書または再研修修了証明書の写し
• 【再研修を修了した方のみ】
  現に有する介護支援専門員証の原本(紛失した場合は、紛失届を提出してください。)
  　参考様式_介護支援専門員証紛失届出書(PDF形式) [34KB]　
  　参考様式_介護支援専門員証紛失届出書(Word形式) [15KB]
• 別紙必要書類チェックリストに記載のア～ウいずれかの組合せの書類　※詳細は様式内「別紙 必要書類チェックリスト」をご確認ください。
  ア　マイナンバーカードの写し（裏面・表面）
  イ　①住民票の写し等（個人番号が記載されたものに限る）
  　　②運転免許証等の写し（裏面に変更内容が記載されている場合、裏面の写しも添付してください）
  ウ　①住民票の写し等（個人番号が記載されたものに限る）
  　　②公的医療保険の被保険者証等の写し２点
• 同じ写真2枚（縦3cm×横2.4cmで、6か月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景のもの。1枚は申請書の写真貼付欄に貼り付けてください。もう1枚の裏側には、氏名・介護支援専門員登録番号を記載してください。）
• 手数料1,700円
  ※申請書を提出後、秋田県介護支援専門員協会から送付される振込用紙により納付してください。

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(５)介護支援専門員証の再交付申請

　介護支援専門員証を亡失、滅失、汚損、破損などした方で、再交付を申請する場合は、様式第8号「介護支援専門員証再交付申請書」を提出してください。

様式

• 様式第8号_介護支援専門員証再交付申請書(PDF形式) [144KB]
• 様式第8号_介護支援専門員証再交付申請書(Word形式) [45KB]

添付書類及び手数料

• 同じ写真2枚（縦3cm×横2.4cmで、6か月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景のもの。1枚は申請書の写真貼付欄に貼り付けてください。もう1枚の裏側には、氏名・介護支援専門員登録番号を記載してください。）
• 別紙必要書類チェックリストに記載のア～ウいずれかの組合せの書類　※詳細は様式内「別紙 必要書類チェックリスト」をご確認ください。
  ア　マイナンバーカードの写し（裏面・表面）
  イ　①住民票の写し等（個人番号が記載されたものに限る）
  　　②運転免許証等の写し（裏面に変更内容が記載されている場合、裏面の写しも添付してください）
  ウ　①住民票の写し等（個人番号が記載されたものに限る）
  　　②公的医療保険の被保険者証等の写し２点
• 【汚損、破損、その他の場合のみ】
  現に有する介護支援専門員証の原本
• 手数料1,600円
  ※申請書を提出後、秋田県介護支援専門員協会から送付される振込用紙により納付してください。

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(６)介護支援専門員証の書換え交付申請

　介護支援専門員証の交付を受けている方で氏名に変更があった場合は、様式第3号の2「介護支援専門員登録事項変更届出書兼介護支援専門員証書換え交付申請書」を提出してください（有効期間内の介護支援専門員証の交付を受けている方のみ）。

様式

• 様式第3号の2_介護支援専門員登録事項変更届出書兼介護支援専門員証書換え交付申請書(PDF形式) [143KB]
• 様式第3号の2_介護支援専門員登録事項変更届出書兼介護支援専門員証書換え交付申請書(Word形式) [47KB]

添付書類及び手数料

• 現に有する介護支援専門員証の原本(紛失した場合は、紛失届を提出してください。)
  　参考様式_介護支援専門員証紛失届出書(PDF形式) [34KB]　
  　参考様式_介護支援専門員証紛失届出書(Word形式) [15KB]
• 戸籍抄本または謄本(6か月以内に交付されたものに限ります。)
• 別紙必要書類チェックリストに記載のア～ウいずれかの組合せの書類　※詳細は様式内「別紙 必要書類チェックリスト」をご確認ください。
  ア　マイナンバーカードの写し（裏面・表面）
  イ　①住民票の写し等（個人番号が記載されたものに限る）
  　　②運転免許証等の写し（裏面に変更内容が記載されている場合、裏面の写しも添付してください）
  ウ　①住民票の写し等（個人番号が記載されたものに限る）
  　　②公的医療保険の被保険者証等の写し２点
• 同じ写真2枚（縦3cm×横2.4cmで、6か月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景のもの。1枚は申請書の写真貼付欄に貼り付けてください。もう1枚の裏側には、氏名・介護支援専門員登録番号を記載してください。）
• 手数料1,600円
  ※申請書を提出後、秋田県介護支援専門員協会から送付される振込用紙により納付してください。

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(７)介護支援専門員の登録事項の変更の届出

　介護支援専門員の登録事項に変更がある方で次のいずれかに該当する場合は、様式3号の1「介護支援専門員登録事項変更届出書」を提出してください。
　なお、有効期間内の介護支援専門員証の交付を受けている方で氏名に変更があった場合は、3(6)介護支援専門員証の書換え交付申請に掲載している様式3号の2を提出してください。

1. 有効期間内の介護支援専門員証の交付を受けている方で、住所または個人番号のみ変更があった場合
2. 秋田県の登録を受けているが介護支援専門員証の交付を受けていない方で、氏名、住所または個人番号に変更があった場合
3. 介護支援専門員証の有効期間の更新を申請する方で、更新の申請と同時に氏名、住所又また個人番号の変更を届け出る場合
4. 介護支援専門員証の有効期間が満了した方で、氏名、住所または個人番号に変更があった場合

様式

• 様式第3号の1_介護支援専門員登録事項変更届出書(PDF形式) [136KB]
• 様式第3号の1_介護支援専門員登録事項変更届出書(Word形式) [50KB]

添付書類

• 【氏名を変更した場合】
  戸籍抄本または謄本(6か月以内に交付されたものに限ります。)
• 【住所を変更した場合】
  次のいずれかの書類
  ア　住民票の写し（住民票の写しはコピー不可。6か月以内に交付されたものでマイナンバーの記載がないものに限ります。）
  イ　運転免許証の両面の写し（表面に変更前の住所が記載されており、かつ裏面に変更後の住所が記載されている場合のみ可。）
• 【個人番号を変更した場合】
  
  別紙必要書類チェックリストに記載のア～ウいずれかの組合せの書類　※詳細は様式内「別紙 必要書類チェックリスト」をご確認ください。
  ア　マイナンバーカードの写し（裏面・表面）
  イ　①住民票の写し等（個人番号が記載されたものに限る）
  　　②運転免許証等の写し（裏面に変更内容が記載されている場合、裏面の写しも添付してください）
  ウ　①住民票の写し等（個人番号が記載されたものに限る）
  　　②公的医療保険の被保険者証等の写し２点
• 【介護支援専門員証の有効期間が満了している場合】
  現に有している介護支援専門員証の原本

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(８)介護支援専門員の登録の移転(転出)

　秋田県の登録を受けている方で、県外の都道府県に登録を移転する場合は、移転を希望する都道府県が指定する申請書および添付書類、現に有する介護支援専門員証の原本を秋田県に提出してください。

　なお、都道府県によって登録の移転を受け入れる条件が異なりますので、事前に移転を希望する都道府県に登録の移転が可能かを確認してください。登録の移転ができない場合で県外に住所を変更したときは、(7)介護支援専門員の登録事項の変更の届出に掲載している様式第3号の1により変更後の住所を秋田県に届け出てください。

提出書類

• 現に有する介護支援専門員証の原本(紛失した場合は、紛失届を提出してください。)
  　参考様式_介護支援専門員証紛失届出書(PDF形式) [34KB]　
  　参考様式_介護支援専門員証紛失届出書(Word形式) [15KB]
• 移転を希望する都道府県が指定する申請書および添付書類

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(９)介護支援専門員の登録の移転の申請(転入)及び介護支援専門員証の交付申請

　秋田県外の都道府県で登録を受けている方が秋田県に登録を移転する場合で、新たな介護支援専門員証の交付を申請する場合は、様式第2号の2「介護支援専門員登録移転申請書(転入)兼介護支援専門員証交付申請書」を提出してください。

　なお、様式第2号の2は現に登録を受けている都道府県に提出してください。
　また、秋田県への転入は、介護支援専門員として従事する事業所が決まっている場合のみ可能です。介護支援専門員としての従事が未定もしくは介護支援専門員として従事しない場合は、現に登録を受けている都道府県に住所の変更を届け出てください。

様式

• 様式第2号の2_介護支援専門員登録移転申請書(転入)兼介護支援専門員証交付申請書(PDF形式) [153KB]
• 様式第2号の2_介護支援専門員登録移転申請書(転入)兼介護支援専門員証交付申請書(Word形式) [48KB]

添付書類及び手数料

• 現に有する介護支援専門員登録証明書の原本又は現に有する介護支援専門員証の原本（現在登録を受けている都道府県に返却していただきます。どちらもお持ちの方は両方を返却してください。）
• 秋田県内に所在する事業所または施設で介護支援専門員の業務に従事し、または従事しようとすることを証する書面の写し
• 別紙必要書類チェックリストに記載のア～ウいずれかの組合せの書類　※詳細は様式内「別紙 必要書類チェックリスト」をご確認ください。
  ア　マイナンバーカードの写し（裏面・表面）
  イ　①住民票の写し等（個人番号が記載されたものに限る）
  　　②運転免許証等の写し（裏面に変更内容が記載されている場合、裏面の写しも添付してください）
  ウ　①住民票の写し等（個人番号が記載されたものに限る）
  　　②公的医療保険の被保険者証等の写し２点
• 同じ写真2枚（縦3cm×横2.4cmで、6か月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景のもの。1枚は申請書の写真貼付欄に貼り付けてください。もう1枚の裏側には、氏名・介護支援専門員登録番号を記載してください。）
• 手数料3,000円
  ※申請書を提出後、秋田県介護支援専門員協会から送付される振込用紙により納付してください。

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(10)介護支援専門員の登録の移転の申請(転入)のみ

　秋田県外の都道府県で登録を受けている方が秋田県に登録を移転する場合で、介護支援専門員証の交付は申請しない場合※は、様式第2号の1「介護支援専門員登録移転申請書(転入)」を提出してください。

　なお、様式第2号の1は現に登録を受けている都道府県に提出してください。
　また、秋田県への転入は、介護支援専門員として従事する事業所が決まっている場合のみ可能です。介護支援専門員としての従事が未定もしくは介護支援専門員として従事しない場合は、現に登録を受けている都道府県に住所の変更を届け出てください。
　※現在登録している都道府県で介護支援専門員証の交付を受けていない場合、有効期間が満了していて介護支援専門員証の交付が受けられない場合等に様式第2号の1を提出してください。

様式

• 様式第2号の1_介護支援専門員登録移転申請書(転入)(PDF形式) [146KB]
• 様式第2号の1_介護支援専門員登録移転申請書(転入)(Word形式) [47KB]

添付書類及び手数料

• 現に有する介護支援専門員登録証明書の原本又は現に有する介護支援専門員証の原本（現在登録を受けている都道府県に返却していただきます。どちらもお持ちの方は両方を返却してください。）
• 秋田県内に所在する事業所または施設で介護支援専門員の業務に従事し、または従事しようとすることを証する書面の写し
• 別紙必要書類チェックリストに記載のア～ウいずれかの組合せの書類　※詳細は様式内「別紙 必要書類チェックリスト」をご確認ください。
  ア　マイナンバーカードの写し（裏面・表面）
  イ　①住民票の写し等（個人番号が記載されたものに限る）
  　　②運転免許証等の写し（裏面に変更内容が記載されている場合、裏面の写しも添付してください）
  ウ　①住民票の写し等（個人番号が記載されたものに限る）
  　　②公的医療保険の被保険者証等の写し２点
• 手数料1,300円
  ※申請書を提出後、秋田県介護支援専門員協会から送付される振込用紙により納付してください。

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(11)介護支援専門員の登録の消除申請

　介護支援専門員の方が自らの意志で登録の消除を申請する場合は、様式第5号「介護支援専門員登録消除申請書」を提出してください。

様式

• 様式第5号_介護支援専門員登録消除申請書(PDF形式) [38KB]
• 様式第5号_介護支援専門員登録消除申請書(Word形式) [17KB]

添付書類

• 現に有する介護支援専門員登録証明書の原本
• 現に有する介護支援専門員証の原本
  ※一方しか所持していない場合は、登録証明書または専門員証のどちらか所持しているものを提出してください。

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(12)介護支援専門員の登録の消除事項該当の届出

　介護支援専門員が介護保険法第 69 条の5の事項に該当した場合は、様式第4号「介護支援専門員登録消除事由該当届出書」を提出してください。
　なお、届け出が必要な事項は以下のとおりです。

1. 介護支援専門員本人が死亡した
2. 心身の故障により介護支援専門員の業務を適正に行うことができない者として厚生労働省令※で定めるものに該当となった(※精神の機能の障害により介護支援専門員の業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者)
3. 禁錮以上の刑を宣告した判決が確定した
4. 介護保険法等の規定により罰金以上の刑を宣告した判決が確定した

様式

• 様式第4号_介護支援専門員登録消除事由該当届出書(PDF形式) [54KB]
• 様式第4号_介護支援専門員登録消除事由届出書(Word形式) [22KB]

添付書類

• 届出に係る事由の発生を証明できる書面
• 現に有する介護支援専門員登録証明書の原本
• 現に有する介護支援専門員証の原本
  ※一方しか所持していない場合は、登録証明書または専門員証のどちらか所持しているものを提出してください。

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(13)介護支援専門員証の返納の届出

　以下のいずれかに該当したことで介護支援専門員証を返納する場合は、様式9号「介護支援専門員証返納届出書」を提出してください。

1. 介護支援専門員の登録が消除された
2. 介護支援専門員証の有効期間が満了した
3. 介護支援専門員としての業務の禁止の処分を受けた
4. 紛失により介護支援専門員証の再交付を受けたが、紛失した介護支援専門員証を発見した

様式

• 様式第9号_介護支援専門員証返納届出書(PDF形式) [40KB]
• 様式第9号_介護支援専門員証返納届出書(Word形式) [11KB]

添付書類

• 現に有する介護支援専門員証の原本

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(14)代理人が申請する場合

　介護支援専門員資格に関する手続きは基本的に本人が行いますが、何らかの理由により以下の対象手続きを代理人が行う場合は、添付書類が通常と異なります。
　代理人が申請を行う場合は、各様式内の別紙「必要書類チェックリスト（本人が申請する場合）」に替えて、下記の「必要書類チェックリスト（代理人が申請する場合）」を参照の上、書類をご準備ください。
　※本人が記入した書類を第三者が提出のみする場合は、代理人申請にはあたりません。

対象手続き

 　 (１)介護支援専門員の登録及び介護支援専門員証の交付申請【様式第1号、様式第6号】
　  (２)介護支援専門員の登録申請のみ【様式第1号】
　  (３)介護支援専門員証の有効期間の更新申請【様式第7号】
 　 (４)介護支援専門員証の交付申請【様式第6号】
　  (５)介護支援専門員証の再交付申請【様式第8号】
　  (６)介護支援専門員証の書換え交付申請【様式第3号の2】
　  (７)介護支援専門員の登録事項の変更の届出【様式第3号の1】　※個人番号（マイナンバー）の変更を届出する場合のみ
　  (９)介護支援専門員の登録の移転の申請(転入)及び介護支援専門員証の交付申請【様式第2号の2】
　  (10)介護支援専門員の登録の移転の申請(転入)のみ【様式第2号の1】

必要書類チェックリスト等

　代理人が申請する場合、各様式内の「必要書類チェックリスト（本人が申請する場合）」に替えて、以下のチェックリスト等を使用してください。

• 必要書類チェックリスト（代理人が申請する場合） [99KB]
• 必要書類チェックリスト（代理人が申請する場合） [16KB]
• （様式例）委任状 [36KB]
• （様式例）委任状 [13KB]

 

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