母体保護法に基づく受胎調節実地指導員の指定及び標識交付の申請について
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母体保護法第１５条に規定する受胎調節実地指導員の指定申請等の手続きについてご案内します。
１ 申請書類
１）受胎調節実地指導員指定証交付申請
①受胎調節実地指導員指定申請書[10KB]
②助産師、保健師又は看護師の免許証（原本と写し）
③受胎調節実地指導員認定講習修了証（原本と写し）
④本籍地記載の住民票（３か月以内に発行されたもの）
⑤手数料 ４，０００円
注１：免許証や修了証と申請書の氏名や戸籍が異なる場合
は、変更内容が確認できる、戸籍抄本又は戸籍謄本
を添付してください。
注２：旧姓併記希望の場合は、氏名の変更経過が確認でき
る戸籍抄本又は戸籍謄本を添付してください。（免
許証の写しに旧姓が併記されている場合は省略可｡)
２）受胎調節実地指導員標識交付申請
①受胎調節実地指導員標識交付申請書[10KB]
②指定証（原本と写し）※すでに交付を受けている場合
③手数料 ３，１００円
３）受胎調節実地指導員指定証訂正申請(本籍､氏名の変更)
①受胎調節実地指導員指定証の訂正申請書[10KB]
②戸籍抄本（３か月以内に発行されたもの）
③指定証（原本）
④手数料 ２，４００円
※変更後３０日以内に申請してください。
４）住所変更届
①受胎調節実地指導員の住所変更の届出 [10KB]
②指定証（原本と写し）
③住民票（３か月以内に発行されたもの）
※変更後１０日以内に届け出てください。
５）受胎調節実地指導員指定証再交付申請(損傷・亡失)
①受胎調節実地指導員（指定証・標識）再交付申請書[10KB]
②指定証（亡失の場合は不要）
③手数料 ２，８００円
※損傷又は亡失後３０日以内に申請してください。
６）受胎調節実地指導員標識際交付申請(損傷・亡失)
①受胎調節実地指導員（指定証・標識）再交付申請書 [10KB]
②標識（亡失の場合は不要）
③手数料 ２，５００円
※損傷又は亡失後３０日以内に申請してください。
７）再交付指定証又は標識の発見
①受胎調節実地指導員（指定証・標識）の届出10KB]
②発見した指定証又は標識
※発見後５日以内に届け出てください。
８）受胎調節実地指導員指定取消申請
①受胎調節実地指導員指定の取消申請書 [10KB]
②指定証原本
③標識（交付を受けている場合）
９）受胎調節実地指導員指定取消の届出(死亡､失そう宣告)
①受胎調節実地指導員指定取消の届出[10KB]
②指定証原本
③標識（交付を受けている場合）
※届出は、事実発生後３０日以内に、戸籍法による死亡又
は失そうの届出義務者が行ってください。
２ 申請窓口
住所地を管轄する保健所
ただし、この事務を県から権限移譲している市町村に住所
がある方は、市町村が申請窓口となります。
【権限移譲している市町村】 男鹿市、湯沢市、鹿角市、由利本荘市、潟上市、大仙市、にかほ市、仙北市、北秋田市、小坂町、三種町、八峰町、大潟村、美郷町、羽後町、東成瀬村
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