事業所指定関係様式(付表・参考様式)
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指定申請書や変更届出書に添付していただく書類様式を掲載します。
付表
・付表1 居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護.xls [22KB]
・付表2 療養介護.xls [20KB]
・付表3 生活介護.xls [24KB]
・付表4 短期入所.xls [20KB]
・付表5 重度障害者等包括支援.xls [26KB]
・付表6 自立訓練(機能訓練、生活訓練) [24KB]
・付表7 就労選択支援.xls [18KB]
・付表8 就労移行支援.xls [22KB]
・付表9 就労継続支援.xls [22KB]
・付表10 就労定着支援.xls [20KB]
・付表11 自立生活援助.xls [20KB]
・付表12 共同生活援助.xls [32KB]
・付表13 障害者支援施設.xls [26KB]
・付表14 一般相談支援.xls [21KB]
・付表15 特定相談支援.xls [24KB]
・付表16 多機能型 [21KB]
・付表16-2 多機能型 [36KB]
参考様式
・参考様式1 平面図.xls [30KB]
・参考様式2 設備・備品等一覧表.xls [30KB]
・参考様式3 経歴書.xls [32KB]
・参考様式4 実務経験証明書.xls [35KB]
・参考様式5 実務経験見込証明書.xls [34KB]
・参考様式6 苦情を解決するために講ずる措置の概要.xls [33KB]
・参考様式7 主たる対象者を特定する理由等.xls [32KB]
・参考様式8 法第36条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書.xls [66KB]
・参考様式9 協議会等への報告・協議会からの評価等に関する措置の概要.xls [30KB]
・参考様式10 社会保険等への加入状況確認票.docx [28KB]