事業所指定関係様式（付表・参考様式）

2019年05月07日 | コンテンツ番号 25238

　指定申請書や変更届出書に添付していただく書類様式を掲載します。

　付表

　・付表１　居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護.xls [22KB]
　・付表１－２　居宅介護等　一部実施.xls [17KB]
　・付表２　療養介護.xls [22KB]
　・付表３　生活介護.xls [39KB]
　・付表３－２　生活介護　従たる事業所.xls [23KB]
　・付表５　短期入所.xls [25KB]
　・付表６　重度障害者等包括支援.xls [23KB]
　・付表７　共同生活援助.xls [26KB]
　・付表８－１　障害者支援施設.xls [24KB]
　・付表８－２　障害者支援施設　昼間実施サービス及び施設入所支援.xls [21KB]
　・付表８－３　障害者支援施設　従業員の職種・員数.xls [19KB]
　・付表９　自立訓練（機能訓練）.xls [25KB]
　・付表９－２　自立訓練（機能訓練）　従たる事業所.xls [23KB]
　・付表１０　自立訓練（生活訓練）.xls [25KB]
　・付表１０－２　自立訓練（生活訓練）　従たる事業所.xls [23KB]
　・付表１１　就労移行支援.xls [24KB]
　・付表１１－２　就労移行支援　従たる事業所.xls [21KB]
　・付表１２　就労継続支援.xls [24KB]
　・付表１２－２　就労継続支援　従たる事業所.xls [21KB]
　・付表１３　多機能型.xls [24KB]
　・付表１３－２　多機能型.xls [42KB]
　・付表１４　一般相談支援.xls [20KB]
　・付表１４－２　一般相談支援　他事業所等との兼務.xls [22KB]　
　・付表１５－１、１５－２　就労定着支援.xls [27KB]　
　・付表１６　自立生活援助.xls [19KB]

　参考様式

　・参考様式１　平面図.xls [30KB]
　・参考様式２　設備・備品等一覧表.xls [30KB]
　・参考様式３　経歴書.xls [32KB]
　・参考様式４　実務経験証明書.xls [35KB]
　・参考様式５　実務経験見込証明書.xls [34KB]
　・参考様式６　苦情を解決するために講ずる措置の概要.xls [31KB]
　・参考様式７　主たる対象者を特定する理由等.xls [32KB]
　・参考様式８　法第３６条第３項各号の規定に該当しない旨の誓約書.xls [66KB]
　・参考様式９　協議会等への報告・協議会からの評価等に関する措置の概要.xls [30KB]
　・参考様式１０　社会保険等への加入状況確認票.docx [28KB]