（様式第１号）
令和　　年　　月　　日

秋田県立博物館長　藤原　淳

所在地又は住所
商号又は名称
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

競争入札参加資格確認申請書

秋田県が調達する次の案件の委託契約に係る条件付き一般競争入札への参加資格について確認されたく、資料を添えて申請します。
　なお、地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４の規定に該当しない者であること、会社更生法に基づく更生手続開始又は民事再生法に基づく民事再生手続開始の申立中ではないこと、秋田県税に滞納がないこと、社会保険に加入し、かつ社会保険料に滞納がないこと（適用除外事業所を除く。）、秋田県暴力団排除条例第２条に規定する暴力団員又は暴力団との密接な関係を有する者に該当しないこと、並びに添付書類の内容が事実と相違ないことを誓約します。

委託業務名　　　秋田県立博物館収蔵庫燻蒸消毒業務委託