以下の１〜８に記入し、メールに添付して農業研修センターあてお送りください。
　　agri-tra@pref.akita.lg.jp
　　※選択する回答は、□にチェックを入れてください。

１．私は�@から�Cまでを確認の上、同意して申込みます。
　　�@当塾の円滑な運営のため、当塾関係者が下に記載の情報や、受講生の提出する報告等の情報を共有すること
　　�A当塾関係者が受講中に撮影した画像を、当塾の広報のため印刷物、テレビおよびインターネット等のメディア媒体で使用すること（営農経営状況がわかるもの、第３者が著作権を有するものは除く）。
　　�B受講生同士が相互交流のため氏名・居住市町村・農業経営体名・その他経営状況に関する状況を共有すること。
　　�C塾カリキュラムに２年間参加可能なこと。
    同意します　　　　　　　　　 □　　

２ｰ1　名前　　　　　　　　　　　　（フリガナ　　　　　　　　　　　）．
２ｰ2　名前　　　　　　　　　　　　（フリガナ　　　　　　　　　　　）2名1組で受講希望の場合

３．メールアドレス　　　　　　　　　　　　　　　　　（塾の通知・連絡に使用します）

４．電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（日中連絡の取れる番号）

５．住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人等で申し込む場合は事務所住所）

６．職業
    A農業（以下のA１〜A３に記入）□
   
      A1　就農形態について　
          個人　　　　　　　　　 □　
          法人（役員等）         □　
          法人等従業員           □
      A2　就農の時期について　
          ５年未満　　　　       □　
          ５〜１０年未満　       □　
          １０〜２０年未満□　
          ２０年以上　　　□
      A3　主な営農品目

      B団体等（業種・役職　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　
７．農業経営者研修の参加希望
    �@１１月１２日（決算書の見方）□
    �A１１月１９日（原価計算）予定□
    �B希望しない　　　　　　　　　□

８．ビジネス塾応募の理由（経営上の課題・塾で学びたいこと・期待すること）