様式１（第２条関係）

介護職員初任者研修事業者指定申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（記号番号）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　年　月　日

（あて先）秋田県知事
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（所 在 地）〒

  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法 人 名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者名）　　　　　　　　     
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電　　話）

介護職員初任者研修事業者の指定を受けたいので、秋田県介護職員初任者研修事業者指定及び事業実施に関する要綱第２条第１項の規定に基づき申請します。

添付書類
【通学の方法による場合】
１　事業実施要綱
２　研修事業日程表
３　講師及び修了評価者氏名、担当科目名、履歴に関する資料
４　研修カリキュラム
５　修了証及び携帯用修了証の様式
６　研修事業実施に係る収支予算（見込）書
７　直前２年間の決算書及び事業実施年度の予算書
８　定款その他の基本約款

【通信学習の方法による場合】
上記１～８に加えて、以下の書類を添付すること。
 ９　講義を通信の方法によって行う地域に関する資料
１０ 添削指導及び面接指導の指導方法に関する資料
１１ 面接指導を実施する施設設置者の承諾書（自施設の場合は不要）