様式第１２号　屋外広告業登録申請書
                               　    （表）                    　

　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　  年　　月　　日
　（あて先）秋田県知事

                     　住　所
      　 　　　　　　　氏　名         　　　　 　           
　　　　　　　　　　　　　　  法人にあつては、主たる事務所の
　　　　　　　　　　　　　　　所在地、名称及び代表者の氏名
　　　　　　　　　　　 電話番号

屋外広告業の登録について（申請）

　このことについて、秋田県屋外広告物条例第18条第１項（第３項）の規定により、次のとおり申請します。	
※手数料

	

１　秋田県の区域の　　全部又は一部を　　営業区域とする　　営業所の名称及　　び所在地

営業所の名称	
営業所の所在地	
電話番号	

	

	

		

２　法人である場合
　　の役員（業務を　　執行する社員、　　取締役、執行役　　又はこれらに準　　ずる者をいう。　　以下同じ。）の　　氏名及び役職名
	
氏　　　　　名	
役職名

	

		

３　未成年者である
　　場合の法定代理　　人の氏名又は名　　称及び住所

ふ り が な
氏名又は名称	
住　　　　所
	
電話番号

	

	

	

（裏）

４　法定代理人が法
    人である場合の　　役員の氏名及び　　役職名

ふ　り　が　な
氏　　　　　名	
役職名

	

	

５　業務主任者の氏
　　名及び所属する　　営業所の名称

	
氏　　名	
所属する営業所の名称	
摘　　要	

	

  

	

６　他の地方公共団
　　体における登録　　状況

	
登録を受けた地

方公共団体名	

登録年月日

登録番号

	

	

	
　（注）　１　所定の欄に書ききれない場合は、別紙を用いてください。
　　　　　２　該当事項のない欄には、斜線を引いてください。