薬剤師名簿登録消除申請書

  １.死亡又は失踪宣告を受けたことの別

  ２.死亡し又は失踪の宣告を受けた薬剤師の氏名及び生年月日

  ３.死亡し又は失踪の宣告を受けた薬剤師の本籍（国籍）及び住所

  ４.死亡し又は失踪の宣告を受けた年月日

上記により、薬剤師名簿の削除を申請します。

    平成　　年　　月　　日

    （届出義務者）

                         都道
      住　所             府県

      氏  名                                 　印

            　昭和　　　年　　　月　　　日生

（あて先）厚生労働大臣