（様式第４－２６号）

結核指定医療機関指定申請書

　感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第３８条の第２項の規定による結核指定医療機関として指定を受けたく申請します。
　なお、指定のうえは、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第３８条第３項及びこの規程に基づく感染症指定医療機関医療担当規程（平成１９年３月厚生省告示第１２２号）及び同法第４１条の規定に基づき、同法の定めるところに従って、同法による医療を担当します。

  平成　　年　　月　　日

　病院若しくは診療所又は薬局の所在地

　病院若しくは診療所又は薬局の名称

　病院若しくは診療所又は薬局の開設者
                                  住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　名称                          　　  
　　　
　秋田県知事　佐竹　敬久

＊添付する書類
　・病院若しくは診療所又は薬局の平面図
　・医師又は薬剤師の免許証（写し）及び履歴書
  ・病院若しくは診療所においては、「開設届受理書の写し」
  ・病院若しくは診療所においては、「施設の概況」（様式第４－２８号）
  ・薬局においては「薬局開設許可証の写し」
	
＊連絡先

 担当者氏名	

 所属	

 電話

	

（様式第４－２８号）

施設の概況

１　診療科目

２　医師及び従業員
      医師　　　名、看護師　　名、その他　　名

３　病室及び収容人員
　　　　　　　　室　　　　名
　
４　診療設備
      診療用Ｘ線装置　　　　有

      制作者

      型式

      電圧

      透視        可

５　社会保険の有無

６　指定理由

（様式第４－２９号）

結核指定医療機関辞退届

  平成　　年　　月　　日をもって結核指定医療機関としての指定を辞退したいので感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第３８条第８項の規定により届けます。

　平成　　年　　月　　日

　　医療機関の所在地

　　医療機関の名称

　　医療機関の開設者住所

                        名称           　　　　　　　　              

　秋田県知事　佐竹　敬久　

	
＊連絡先                                                                  

 担当者氏名	

 所属	

 電話

	

(様式第４ｌ３０号)

		結核指定医療機関指定書

 指定番号
　　　　　　 　　　

     医療機関の所在地

     医療機関の名称

     医療機関の開設者

住所

氏名

  感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第三十八条第二項の
規定に基づき右の医療機関を結核指定医療機関に指定する。

 平成　　年　　月　　日

              秋田県知事    佐竹　敬久

（様式第４－３１号）
　
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

  　秋田県知事　佐竹　敬久

  医療機関の所在地

  医療機関の名称

　医療機関の開設者住所

  医療機関の開設者名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

結核医療機関指定書紛失届

  感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第３８条第２項の規定に基づき平成　　年　　月　　日に指定されておりますがその指定書を紛失しましたのでお届けします。

	
＊連絡先                                                                 

 担当者氏名	

 所属	

 電話

	

（様式第４－３２号）　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日　　　　　　　　
  　秋田県知事　佐竹　敬久　

  医療機関の指定番号

　医療機関の所在地

  医療機関の名称

　医療機関の開設者住所
                                                       　
  医療機関の開設者名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

結核指定医療機関変更届

  平成　　年　　月　　日に指定された医療機関に、次のとおり変更があったのでお届けします。
　　　　　　　　　　
  変更年月日

  変更事項　新

            旧

	
＊連絡先                                                                 

 担当者氏名	

 所属	

 電話