健　康　診　断　書	
	
　氏　　　名		
　性　別	
　男	
　女		
	
  生年月日	
　　　　年　　月　　日	
  年　齢			
	
　上記の者について、次のとおり診断します。

  　１　精神機能

          精神機能の障害                                                    

                □　なし　　　　　□　あり                                  

            ※　「あり」に該当する場合には、①病名、②現に受けている治療の内
　　　　　　　容及び③治療を受けている状態であれば、通訳案内の業務を適正に行
　　　　　　　うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができ
　　　　　　　るか否か、また、今後障害の程度が軽減すると見込まれるか否か、
　　　　　　　を記載すること。                  

            ※　詳細については、別紙も可。

　診断年月日	
　　　　年　　月　　日		
	
  医　　　師	
病院、診療所等の名称			
		
所在地	

　　　　　　　　　　TEL		
		
氏　　　　　　　　名	
 　　　　　　　　　　　　　　　　,		

　注　１　健康診断に関する関係法令
　　　　「通訳案内士法（登録の拒否）」
　　  　第２１条　都道府県知事は、前条第１項の規定による登録の申請をした者（以下「申　　　　　請者」という。）が通訳案内士となる資格を有せず、又は心身の障害により通訳案　　　　　内士の業務を適正に行うことができない者として国土交通省令で定めるものに該当　　　　　すると認めたときは、その登録を拒否しなければならない。
　　　　「通訳案内士法施行規則（法第２１条第１項の国土交通省令で定める者）」
  　　　第１７条　法第２１条第１項の国土交通省令で定める者は、精神の機能の障害により　　　　　通訳案内の業務を適正に行うに当たつて必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行　　　　　うことができない者（現に受けている治療等により今後障害の程度が軽減すると見　　　　　込まれる者を除く。）とする。
　　　２　平成１８年３月３１日付け国総旅第６３３号「通訳案内士及び地域限定通訳案内　　　　士の登録について」（別紙１）参照