指定申請関連（新規）

指定自立支援医療機関の指定を受ける場合は申請書等を提出してください。

※育成医療・更生医療については、所在地が秋田市内の医療機関は秋田市にお問い合わせください。

名称

指定自立支援医療機関の指定申請（新規）

手続きの概要

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（以下「障害者総合支援法」という。）に基づく指定自立支援医療機関の指定を受けるための申請です。

根拠規定

障害者総合支援法第５９条第１項

申請方法

電子メール又は郵送等による提出

申請時の注意事項

「指定自立支援医療機関の新規指定申請手続きについて」（下からダウンロードできます）をよく読んで申請書類を作成してください。

添付書類

下からダウンロードできる様式があります。

※平成３０年１０月１日より、役員名簿の添付が不要となりました。
※令和３年２月１日より、申請書等に規定されている「印」を削除しました。

審査基準

障害者総合支援法の規定及び指定自立支援医療機関指定要領に基づき審査します。

指定日

原則として、指定の決定をした日の属する月の翌月初日が指定日となります。

申請書提出・問い合わせ窓口

〒０１０－８５７０　秋田市山王四丁目１番１号
秋田県健康福祉部障害福祉課　調整・障害福祉班
電話：０１８－８６０－１３３１
ＦＡＸ：０１８－８６０－３８６６
Ｅ－ｍａｉｌ：Shoufuku@pref.akita.lg.jp

精神通院医療

ダウンロード

• 指定自立支援医療機関（精神通院医療）の新規指定申請手続きについて [33KB]
• 様式１－（１）「病院等」指定申請書（精神通院） [25KB]
• （別紙）「病院等」医師経歴書（精神通院）  [39KB]
• 様式１－（２）「薬局」指定申請書（精神通院） [23KB]
• （別紙１）「薬局」薬剤師経歴書（精神通院） [39KB]
• （別紙２）「薬局」処方箋実績（精神通院） [27KB]
• 様式１－（３）「訪問看護」指定申請書（精神通院） [27KB]
• （別紙）「訪問看護」職員の定数（精神通院） [29KB]

育成・更生医療

ダウンロード

• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の新規指定申請手続きについて [73KB]
• 様式１－（１）「病院等」指定申請書（育成医療・更生医療） [124KB]
• （別紙１）「病院等」医師経歴書（育成医療・更生医療） [36KB]
• （別紙２）「病院等」設備の概要 [46KB]
• （別紙３）「病院等」研究内容に関する証明書 [45KB]
• （別紙４）「病院等」人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書 [53KB]
• （別紙５）「病院等」中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書 [55KB]
• （別紙６）「病院等」心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師） [51KB]
• （別紙７）「病院等」心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師） [60KB]
• （別紙８）肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師） [51KB]
• （別紙９）肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師） [61KB]
• 様式１－（２）「薬局」指定申請書（育成医療・更生医療） [85KB]
• （別紙１）「薬局」薬剤師経歴書（育成医療・更生医療） [38KB]
• （別紙２）「薬局」施設の概要
• （別紙３）「薬局」処方せん実績 [26KB]
• 様式１－（３）「訪問看護」指定申請書（育成医療・更生医療） [93KB]
• （別紙）「訪問看護」職員の定数（育成医療・更生医療） [43KB]