先天性血液凝固因子障害等治療研究事業とは、先天性血液凝固因子障害等患者の医療保険等の自己負担分を治療研究事業として助成することにより、患者の医療負担の軽減を図ることを目的とした事業です。

1.対象疾患について

先天性血液凝固因子欠乏症のうち次に掲げる疾患及び血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症が対象となります。

  • 第Ⅰ因子(フィブリノゲン)欠乏症
  • 第Ⅱ因子(プロトロンビン)欠乏症
  • 第Ⅴ因子(不安定因子)欠乏症
  • 第Ⅶ因子(安定因子)欠乏症
  • 第Ⅷ因子欠乏症(血友病A)
  • 第Ⅸ因子欠乏症(血友病B)
  • 第Ⅹ因子(スチューアートプラウア)欠乏症
  • 第ⅩⅠ因子(PTA)欠乏症
  • 第ⅩⅡ因子(ヘイグマン因子)欠乏症
  • 第ⅩⅢ因子(フィブリン安定化因子)欠乏症
  • von willebrand(フォン・ヴィルブランド)病

2.対象者について

秋田県内に住所のある、20歳以上で、対象疾患の医療ならびに介護保険法の規定による訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、介護療養施設サービス、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防居宅療養管理指導若しくは介護医療院サービスを受けている、医療保険の被保険者または被扶養者の方が対象となります。

ただし、他の制度により医療の給付を受けている方は対象となりません。

3.助成の内容について

対象疾患の保険適用となる医療費及び介護保険法の規定による訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、介護療養施設サービス、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防居宅療養管理指導、及び介護医療院サービス費用のうち、自己負担分に対して助成します。

ただし、特定疾病療養受領証をお持ちの方は自己負担限度額1万円までを助成します。

特定疾病療養受領証をお持ちの方は、健康保険証、医療受給者証に添えて、必ず医療機関窓口に提出してください。

4.対象となる医療について

対象となる医療は、先天性血液凝固因子欠乏症及び血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症並びに当該疾患に付随して発現する傷病に対する医療です。

5.手続きについて

(1)申請について

次の書類を住所地の保健所へ提出してください。

申請書

診断書(主治医記入)

住民票等(住民票、運転免許証の写し、健康保険証の写しのいずれか)

特定疾病療養受領証の写し(血友病A、血友病B、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の方のみ)

裁判による和解調書の抄本であって、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染者であることが確認できる書類等(血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の方のみ)

(2)受給者証の交付について

県が設置する審査会において審査した結果、承認された場合は、先天性血液凝固因子障害等医療受給者証を交付します。

(3)受給者証の有効期間について

①新規の場合

有効期間は、申請書類を保健所が受け付けた日から最初に到来する3月31日までです。

ただし、受け付けた日が1月1日から3月31日までであるときは、2度目に到来する3月31日までです。

②更新の場合

受給者証の有効期間内に行われた更新申請の場合、4月1日から翌年の3月31日までです。

なお、受給者証の有効期限満了後1年以内に行われた更新申請の場合、申請書を受理した日の属する月の初日から翌年の3月31日までです。

(4)記載事項の変更について

氏名、住所、加入医療保険、医療機関を変更した場合は、10日以内に次の書類を住所地の保健所に提出してください。

変更・追加申請書

(5)返納について

受給者証の有効期間が満了した場合や他の都道府県に転出した場合は、10日以内に交付を受けた際の住所地の保健所に受給者証を返納してください。

6.請求及び支払いについて

やむを得ない事情により受給者証に記載されていない医療機関に医療費を支払った場合や医療機関に受給者証を提示しないで受診して医療費を支払った場合、または申請後で受給者証の交付を受ける前に医療費を支払った場合には、支払った医療費を還付しますので、次の書類を住所地の保健所に提出してください。

請求書

医療費の領収証

7.医療機関の皆さまへ

患者さんがこの事業により治療を受けるためには、秋田県と委託契約を締結し、受給者証に医療機関名を記載する必要があります。

秋田県と委託契約する場合や契約内容を変更(契約を辞退)する場合は、次の書類を住所地の保健所に提出してください。

契約書(両面印刷で2部提出)

申出書(1部提出)

変更届(1部提出)

辞退届(1部提出)

8.問い合せ先

保健所名 所在地 TEL 管轄区域
 

秋田市保健所

秋田市八橋南一丁目8番3号

018-883-1180

秋田市

大館保健所

大館市十二所字平内新田237番地の1

0186-52-3952

鹿角市、大館市、小坂町

北秋田保健所

北秋田市鷹巣字東中岱76番地の1

0186-62-1166

北秋田市、上小阿仁村

能代保健所

能代市御指南町1番10号

0185-52-4333

能代市、三種町、八峰町、藤里町

秋田中央保健所

潟上市昭和乱橋字古開172番地の1

018-855-5170

男鹿市、潟上市、五城目町、八郎潟町、井川町、大潟村

由利本荘保健所

由利本荘市水林408番地

0184-22-4122

由利本荘市、にかほ市

大仙保健所

大仙市大曲上栄町13番62号

0187-63-3404

大仙市、仙北市、美郷町

横手保健所

横手市旭川一丁目3番46号

0182-32-4006

横手市

湯沢保健所

湯沢市千石町二丁目1番10号

0183-73-6155

湯沢市、羽後町、東成瀬村

様式等ダウンロード

様式等(PDF版) 一太郎版 Word版
秋田県先天性血液凝固因子障害等治療研究事業実施要項(H30.4.1改正) [161KB]
先天性血液凝固因子障害等医療受給者証交付申請書(様式1) [41KB] 一太郎 [34KB]
先天性血液凝固因子障害等治療研究事業対象疾患診断書(様式2) [29KB] 一太郎 [24KB]
先天性血液凝固因子障害等治療研究事業承認事項(変更・追加)申請書(様式5) [42KB] 一太郎 [27KB]
請求書(様式6) [47KB] 一太郎 [27KB]
先天性血液凝固因子障害等治療研究事業委託契約書 [87KB] 一太郎 [30KB] Word [15KB]
先天性血液凝固因子障害等治療研究事業委託契約申出書 [22KB] Word [12KB]
先天性血液凝固因子障害等治療研究事業委託契約書記載事項変更届 [25KB] Word [12KB]
先天性血液凝固因子障害等治療研究事業委託契約辞退届 [22KB] Word [11KB]